打击欺诈骗保专项治理工作总结范文

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为认真贯彻落实中央、省、市关于做好医保基金监管工作的要求，按照《市打击欺诈骗保专项治理工作方案》，我区多措并举，力求专项治理工作取得实效，现将有关情况总结如下:

一、迅速召开打击欺诈骗保专项治理工作布置会，区内医共体所有成员单位负责人、医保分管负责人、医保办负责人区内定点零售药店负责人参加会议，会上向两定机构宣布了我区今年打击欺诈骗保专项治理各项工作安排，现场与15家定点医院与58家定点药店签订了承诺书，会上还开展了一次医保基金监管业务培训工作，要求医共体牵头医院安排相关科室人员参加业务培训。通过此次会议，将医保政策及基金监管要求传达给两定机构尤其是定点医院一线医务人员，让他们对日常医务工作与医保政策结合有了进一步了解与认识。会后各家医疗机构与915名医务人员签订了维护基金安全承诺书。

二、下基层开展老百姓喜闻乐见的宣传活动。我局从5月9日起逐个到辖区内九个乡镇开展医保政策及打击欺诈骗保专项治理宣传活动。改变以往宣传活动走过场的情况，邀请医疗专家进行现场义诊，吸引老百姓坐下来听一听政策宣讲，将医保政策以及打击欺诈骗保活动要求编制成漫话宣传册及宣传单，印发给过往群众，宣传工作取得了不错的效果。

三、进一步加大违规费用的追缴工作，对违规行为处理不姑息不护短。坚持开展病历评审工作，进一步规范医疗机构诊疗行为，按出院结算人次5%的比例随机抽取各定点医疗机构住院病历，邀请第三方专业团队从合理收治、合理用药、合理检查、合理收费方面对医疗机构的诊疗行为进行检查，结合医院HIS系统同期数据进行大数据分析，将定点医疗机构执行“四个合理”情况进行逐项评审。去年在日常检查和打击欺诈骗保专项治理行动中，共查处存在违规行为的医疗机构8家，暂停9家零售药店医保结算2个月，集中和个别约谈29家医药机构负责人，对违规收费的资金予以5倍核减，实行顶格处理，并将结果在全区实名通报。2019年共核减各家定点医药机构资金427.12万元，全部返还医保基金。

四、试行定点医院住院病历一案一审监管办法。针对我区2019年医保资金增长过快的情况，我局试运行“一案一审”评审制度，对所有定点医疗机构本年度所有住院病例开展“逐案”评审。成立由医共体牵头医院医疗专家、医保监管部门人员和第三方机构专业人员参与的专业评审组，先通过智能审核系统筛查出疑点数据，再结合住院病案和收费清单，依据临床诊疗规范、临床路径管理标准进行人工评审，核查定点医疗机构是否存在挂床收治、过度治疗、超数量收费、超标准收费、低标准入院等情况。5月7日开始进行评审活动。经评审发现存在疑似低标准入院、检查式住院情况，超范围、超数量收费、过度治疗和滥用抗生素情况仍然存在。我局已完成五院的初评工作，并将检查结果反馈至五院，要求其限期申诉，其他定点医院的评审正在进行中。

五、下步工作：

1.集中开展一次定点零售药店的检查工作；

2.完善“逐案评审”制度；

3.编制欺诈骗保行为检查问题指南，对照指南找准问题，查缺补漏。

4.继续加大打击欺诈骗保的宣传工作。