市医疗保障局2019年工作总结范文

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市医疗保障局自三月份组建以来，在市委、市政府的正确领导下，讲政治，顾大局，克服工作人手短缺、监管任务繁重等困难，一手抓政策落实和民生服务，一手抓定点医药机构管理和医保基金监管，全力推进医保工作开展。

一、今年以来医保主要工作开展情况

（一）全力实施医保新政策，保持各项保险平稳运行

全面落实市统一的城乡居民保险、大病保险、医疗救助等政策，提高医保报补标准。城乡居民医保补助标准由490元提高到520元，大病保险政策范围内报销比例由50%提高至60%，医疗救助对象起付线由9000元降至5000元。认真落实省、市健康扶贫综合保障政策，严格执行“351”“180”健康扶贫兜底保障政策。

城乡居民基本医保：2019年，城乡居民基本医疗保险制度全面覆盖我市各乡镇、街道，参保人数688677人（其中医疗救助代缴对象共48134人），参保率为101%。2019年我市城乡居民基本医疗保险筹资标准为740元，当年应筹集资金50962万元。参保居民按每人每年220元标准已缴纳15150.89万元（其中医疗救助代缴收入1058.95万元），县级财政补助3787.72万元，省级财政补助11079万元，中央财政补助22223万元，利息收入1411.25万元（含定存到期利息收入1354万元），当年实际已筹集基金53651.86万元。2018年累计基金结余14408.4万元（其中：缴存省级风险金3729.6万元），当前累计可用基金合计为68060.26万元。

截止10月底，基金支出48225万元，占当年应筹基金的94.6%，占累计基金的70.9%。其中：住院支出31437万元，门诊支出7357万元，预拨付医疗机构医疗补偿支出2917万元，预拨付人保财险分公司特殊病门诊补偿金2094万元，购买大病保险支出4420万元。

城镇职工基本医保：全市参保人数 94959人，其中在职职工 57094人，退休人员 37865人，赡养比66.4%。1-10月份，我市职工基金收入36366万元（其中：个人账户收入24365万元，统筹基金收入10801万元，医疗救助收入1200万元）。基金共支出23559万元，（其中个人帐户支出 12517万元，统筹基金支出 9869万元，救助金支出1173万）。结余：10月末基金结余29473万元（其中:个人账户结余25221万元，统筹基金结余6541万元）。  

医疗救助：截止10月底，年度基金收入2612万元（其中中央下拨830万元、市级财政补助182万元、市财政安排1600万元）。共支出金额2457.28万元，占总救助资金的98%（其中一站式63284人次，金额2396万元。一般性救助78人，金额61.28万元。贫困人口救助54438人次，费用1611.75万元。重特大病救助7人，金额20万元）。

健康扶贫：自今年元月1日起执行健康脱贫兜底“351”“180”政策后，医保资金支出总体呈下降趋势。1-10月份，贫困人口住院医疗总费用共计7930.68万元，同比下降27.92%，其中大病保险报销847.63万元，同比下降20.66%。建档立卡贫困患者慢性病费用补充医疗保障“180”工程补偿44073人次，同比下降0.88%，补偿金额216.26万，同比下降68.87%；健康脱贫兜底“351”工程补偿4435人次，同比下降73.81%，补偿金额158.01万元，同比下降91.83%。   

（二）着力强化服务新手段，不断提高医保民生保障水平

加强宣传政策。全方位多层次开展医保民生政策宣传，先后对全市41家协议医疗机构、209家协议药房门店、70家定点门诊320人次进行了培训，张贴宣传画500余张，悬挂条幅60余条，并在各乡镇、街道广泛开展医保民生专题宣传活动19次，发放宣传资料1万余份，有效地提高了参保群众政策知晓率。

优化规范流程。深化“放管服”改革，落实“最多跑一次”，取消11项医保报销证明材料,优化“经办—复核—稽核—审批”四个环节，规范基金支出流程，防控基金运行风险，保障基金支出安全。

创新管理模式。继续推进商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险和大病保险，实施人工智能审核，降低不合理的医疗费用支出。建立门诊特殊病鉴定专家库，对特殊病申报材料进行“把脉”鉴定。截止10月底，全市共鉴定职工医保慢特病门诊申报材料1998份，新增门诊特殊病待遇保障人员1742人。居民医保特殊病门诊申报材料5357份，新增门诊特殊病待遇保障人员3808人。

（三）大力推进稽查新举措，切实维护医保基金安全

抓“细”病例审核。对定点医疗机构上传的医保报销费用进行全面审核，聚焦过度用药、过度检查、药品使用不规范、输液管理不规范等违规行为，上半年集中开展3次专项病案评审，共计审核病例998份，涉及医疗总费用2168万元，扣减违规费用384万元。

抓“实”医疗巡查。开展“重履约、强规范、保安全”专项活动，强化协议管理，对全市45家协议医疗机构、201家协议药房门店、76家定点门诊落实了现场检查，在市县区中率先完成全覆盖，有效规范了医保运行秩序。

抓“好”集中整治。开展打击欺诈骗保、维护基金安全集中宣传月活动，发放宣传材料14000余份。下达责令改正通知书及处理意见76份，对现场检查存在问题的协议医药机构，严格按照协议处理。处理违规医疗机构39家，暂停服务协议9家，处理违规药店37家，暂停服务协议22家，取消定点资格6家。核减违规金额248.5万元，受理查处五件投诉举报案件，追回医保基金48.83万元。

抓“严”异地稽核。重点抓好异地住院医疗费票据稽核，对住院人员的住院时间、医疗费用票据真实性进行核对。1-10月份，共电话稽核人1124次，传真稽核31人次，赴复旦大学附属肿瘤医院、华山医院、南京军区总医院等20余家三甲医院，开展现场稽核702人次，医疗总费用4113万元。

（四）聚力推进经办新模式，全面提升医保服务能力

落实“互联网+服务”。全面上线“三保合一”系统，整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗，实现一个系统报销结算。“一站式”即时结报系统覆盖全市各级公立医疗机构。全市享受“一站式”即时结报补偿达85.19万人次，占总补偿人次的99%。即时结报金额达4.67亿元，占总报补金额89%，极大地方便了参保人员报销。

对接“互联网+结算”。推进全国异地就医结算联网工作，积极开展接入国家异地就医平台的各项备案、审核工作。医科大学附属医院、市第八人民医院、市骨科医院三家医院已接入跨省异地就医结算系统，异地住院人员可以直接持医保卡在我市住院就医结算。1-10月，我市异地备案人员5486人次，其中居民4273人次，职工1213人次，职工保险异地直接结算就医826人次，医疗费用1840万元，直接报销979万元。   

完善“互联网+监管”。2017年我市在全省率先引进智能审核系统，对医疗数据按季度进行全面智能审核。目前，智能审核规则已由上线时系统初始内嵌的34条规则发展到125条，保证了审核结果准确性。2019年按季度已开展三次智能审核，审核住院5.79万人次，涉及医疗总费用5.16亿元，目前已初步核定违规费用为794.18万元。7月1日正式上线城乡居民特殊病门诊监控系统，截止10月底，共接收21家定点机构上传数据148682条，共36487985.75元，拦截违规数据46312条，违规金额4862619.05元，违规条数医疗行为拦截率达31.15%，违规金额拦截率13.33%。

三、存在的问题与困难

上半年，我市医保基金总体运行平稳，各项工作有序开展。但工作推进中还存在一些困难和问题，主要有：

一是新医保经办系统运行尚不完善。年初，市上线“三保合一”业务经办系统，由于系统的技术性、稳定性不足，到目前仍有部分模块功能不够完善，造成部分医保费用不能及时结算，系统数据不能及时整理分析，给群众带来不便，给医保监管工作带来不利。

二是职工医保基金收支矛盾突出。由于区划调整，原在地级市参保的改制破产企业及机关事业单位退休职工全部纳入县级市，直接造成了赡养比构成过高，每年仅个人账户支出就达1700万元左右。加之，近几年住院病人逐渐增加、药品价格上涨及个人医疗需求的提高，导致我市职工医保统筹基金连年出现倒挂。2017年全市职工医保基金亏欠3495万元，2018年亏欠1759万元，预计今年收支仍然难以平衡。

三是异地就医备案工作任务量大。据统计，2019年我市城乡居民基本医保参保人数688677人，因外出务工等因素在异地就医约25000人次，其中异地住院约10000人次。按2019年城乡居民医保政策实施要求，异地就医均要办理备案手续，很大程度上加大了医保经办机构的工作量。同时居民医保跨省异地就医直接结算较低。

四是医保监督稽查力量薄弱。随着医疗保险覆盖面的不断扩大，定点医药机构不断增加，医保监督管理工作面临着较大的困难。市医保局核定行政编制6人，尚没有专门执法监管队伍和专业人员，医保监督稽查力量严重不足，难以满足医保工作的新要求，难以保证医保基金的安全运行。

五是医保经办服务能力不足。市医保中心整合后，参保人员转诊备案和慢性病定点管理业务量加大，新增加了个人账户管理和医疗救助业务，现有的23名事业编制不能满足工作需要。目前市医保中心租赁中国银行分行办公楼作为办公地点，服务大厅面积不足200平方米，不能满足窗口服务需要。

四、2020年工作安排

（一）工作计划

进一步强化服务新手段，不断提高医保民生保障水平；进一步加大稽查力度，切实维护医保基金安全。按照全市医保信息化建设要求，组织属地医药机构及时接入全市统一医保系统，按需改造接口、审核医药机构上传的药品目录、诊疗项目目录信息；实现区域内医疗机构基本医保、大病保险、医疗救助、贫困人口综合医疗保障等一站式结算；2020年城乡居民医保人均财政补助标准达到每人每年不低于520元，市财政足额安排补助资金并拨付到位，推进医疗报销支付方式改革，增加按病种付费病种数量，不少于100种，政策范围内住院费用支付比例达70%以上，全面落实兜底报销比例不低于45%。

（二）重要举措

（1）按时按质完成居民参保缴费工作。按照上级部门要求做好全民参保登记工作，加强协调，尤其是要加强与各乡镇（街道）和教育主管部门的沟通和联系，确保辖区内居民和在校学生应保尽保；加大医疗保险政策宣传力度，积极引导广大群众自觉参保；进一步提高和完善医疗、生育保险待遇，切实维护和保障参保人员合法权益。2019年度城乡居民参保67.31万人，圆满完成了市以及我市下达的各项参保任务。2020年度城乡居民医疗保险参保缴费工作于9月份正式启动，现已收缴 59.85万人，完成任务的 87.8 %，目前正进行扫尾和查漏补缺，确保征缴任务圆满完成。

（2）继续做好民生工程工作。通过发放宣传资料、入户宣传、网络微信平台等多种形式把医保各项惠民政策宣传到千家万户，提高群众知晓率，增强自觉参保意识。密切联系各级业务主管部门，做好城乡居民医保新政策的衔接，稳步推进基本医疗保险大病补充保险工作，按上级文件要求及时提高大病补充保险保费标准，严格落实贫困人口“三保障一兜底一补充”综合医疗保障政策，确保贫困人口综合医保政策落实见效，按质按量完成2020年度民生工程目标任务。

（3）贯彻落实医保待遇保障工作。一是认真贯彻落实省、市的医疗保险有关政策文件，严格落实待遇支付标准。对新申请慢性病患者进行常态化鉴定，预计2020年新增纳入城镇居民、职工慢性病管理的人数为8000人左右。二是对参保群众门诊慢性病、在市域内定点医药机构住院就诊全部实行即时结算；三是建立基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算，严格执行各项医疗保障政策，加强与省市异地结算平台联系，持续推进全国医保异地实时结算服务工作。

（4）不断完善医保支付方式改革工作。一是不断完善和拓展支付方式改革成果，继续推行以按病种付费、按床日付费为主，部分项目付费为补充的复合式付费方式。二是对医保支付进行全方位监管和延伸，对所属协议管理医药机构实行协议化管理。具体包括：拓宽监管路径，将对医疗机构的监管考核延伸到科室以及医务人员；转变监管模式，做到监管全方位、全过程，放管结合；建立全方位控费机制，由医保经办机构单方控费转变为医保、医院、患者三方控费，发挥医保杠杆调节作用，根据不同医疗机构级别和服务能力，制定差异化的补偿政策；健全考核模式，支付与结余挂钩的激励约束机制，政策引导和激励医务人员主动控费。

（5）继续加强两定机构监管工作。建立协议管理制度，不断加强对协议医药机构的检查力度，维护参保患者的合理利益，继续督促医药机构提高自身医疗服务水平，严格按规定开展医保转诊、备案工作，引导患者合理就医，不断提高市内就诊率，努力实现“小病不出乡、大病不出市”的整体目标。通过智能审核网络信息平台对各定点医药机构进行适时监管，针对发现的问题依法依规给予及时处理，保障基金运行安全。  

（6）创新开展智能审核监管工作。扩大原有智能审核范围，扩展住院费用智能监控，加大药品审核，不断增加审核规则，积极探索从事中监控向事前提示阶段发展；加大门诊特殊病管控系统审核规则，进一步规范医疗行为；探索拓展新的智能监管系统，如药房的进销存监管系统、慢病人员病种线上鉴定、转诊信息线上审批等。