新型村镇医疗监管办法范文

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第一章总则

第一条为进一步提高农村居民基本医疗保障水平，逐步提高参合人员的医疗费补偿标准，缓解“因病致贫、因病返贫”现象的发生，根据省政府《关于在全省建立新型农村合作医疗制度的实施意见》、《省新型农村合作医疗基金管理办法》和市政府办公室《转发市卫生局等部门关于进一步加强新型农村合作医疗制度建设实施意见的通知》等文件精神，结合本区实际，制定本办法。

第二条新型农村合作医疗遵循“自愿参加，政府扶持；区级统筹、以收定支；分级管理、监管分离；住院补偿为主、适当兼顾门诊”的基本原则。

第三条参合对象为辖区具有区户藉，未参加城镇职工医疗保险、城镇非职工居民医疗保险、学生、儿童医疗保险的农村居民、乡镇居民。新增户籍人员，在户口申报一个月内，由个人申请，缴纳参合费用，从办理参合手续次月起享受新型农村合作医疗待遇。

各镇、涉农街道、园区（以下简称镇街园区），应积极组织辖区内所有符合条件的对象，以家庭为单位参加新型农村合作医疗，确保实现全覆盖。

第二章机构与职责

第四条区城乡医疗保障救助管理委员会（以下简称区管委会），负责新型农村合作医疗、城镇职工医疗保险、城乡困难群众医疗救助工作的组织、协调、管理和指导；镇街园区新型农村合作医疗管理委员会（以下简称镇街园区合管会），负责辖区内的新型农村合作医疗工作。

区管委会新型农村合作医疗工作主要职责是：

（一）负责制定、修改区新型农村合作医疗管理办法；

（二）负责全区新型农村合作医疗宣传发动、组织实施工作；

（三）负责全区新型农村合作医疗的管理、组织实施和检查监督；

（四）负责定期向区政府和上级主管部门报告工作，指导下级管理组织开展新型农村合作医疗工作；

（五）负责全区新型农村合作医疗基金的筹集和管理工作；

（六）负责对新型农村合作医疗定点医疗机构用药、检查和收费进行监督；

（七）负责全区农村居民基本医疗保障、预防保健、卫生服务等情况的信息反馈和处理；

（八）讨论和决定新型农村合作医疗工作中的重大事项。

镇街园区合管会主要职责是：

（一）负责辖区内新型农村合作医疗宣传发动、组织实施工作；

（二）负责辖区内新型农村合作医疗的管理、组织实施和检查监督；

（三）负责定期向镇街园区和区管委会报告工作，管理、组织开展辖区内新型农村合作医疗工作；

（四）负责辖区内新型农村合作医疗基金的筹集工作；

（五）负责对辖区内卫生院（社区卫生服务中心）用药、检查和收费进行监督；

（六）负责辖区内农民基本医疗保障、预防保健、卫生服务等情况的信息反馈和处理；

（七）讨论和决定辖区内新型农村合作医疗工作中的重大事项。

第五条区管委会下设办公室（以下简称区管委会办公室），区管委会办公室设在区劳动局内，承担管委会的日常工作。镇街园区合管会下设办公室（以下简称镇街园区合管办），承担镇街园区合管会的日常工作。

区管委会办公室的主要职责是：

（一）负责处理新型农村合作医疗的日常事务；

（二）负责对参合人员医疗费用的补偿进行审核、监督、检查；

（三）负责定期向区管委会及上一级管理部门报告工作；

（四）负责参合人员来信、来访的接待和处理工作。

镇街园区合管办的主要职责是：

（一）负责处理辖区内新型农村合作医疗的日常工作；

（二）负责辖区内参合人员信息维护、医疗费用的审批、报销、管理；

（三）负责定期向镇街园区合管会及区管委会办公室报告工作；

（四）负责辖区内参合人员来信、来访的接待和处理工作。

第六条区管委会办公室、镇街园区合管办人员及工作经费列入区、镇街园区财政预算。

第七条区新型农村合作医疗监督委员会（以下简称“区监委会”）。负责对全区新型农村合作医疗工作进行监督。主要职责是：

（一）对本区新型农村合作医疗基金运作情况进行监督；

（二）负责参合人员对新型农村合作医疗工作意见和建议的征集、反馈和通报；

（三）负责各类合作医疗补偿纠纷的协调处理；

（四）参与新型农村合作医疗管理办法的修订。

第八条镇街园区分别成立新型农村合作医疗监督委员会（以下简称“镇街园区监委会”）。

第三章基金筹集

第九条区新型农村合作医疗保障基金来源：

（一）参合人员个人缴纳资金；

（二）各级政府、街道办事处、园区管委会（财政）扶持资金；

（三）集体经济扶持资金；

（四）新型农村合作医疗基金利息收入；

（五）上年度新型农村合作医疗结余基金；

（六）社会力量资助。

第十条新型农村合作医疗基金实行政府组织,集体扶持,财政扶持和个人缴费相结合的筹资机制，筹资标准根据上级相关要求，结合我区农民实际平均收入水平确定。

第十一条新型农村合作医疗基金按以下方式筹集：

（一）参合对象个人缴费，实行一年一缴、先缴后保。由镇街园区统一收取，并出具省财政部门统一制发的专用收款票据。

（二）参合人员个人缴纳的资金、镇街园区、村集体扶持基金由镇街园区统一征收，并及时解缴到区新型农村合作医疗基金财政专户。村集体经济如确有困难，无法交纳扶持基金的，由镇街园区统一垫资。相关资金不能如数按时解缴的，由区财政从相关镇街园区结算财力中直接划入区新型农村合作医疗基金财政专户。

（三）区政府扶持资金由财政部门直接划拨到区新型农村合作医疗基金财政专户。

第十二条农村五保户、特困户、低保对象及其他确有特殊困难的家庭应个人交纳的费用，由村民委员会提出申请，所在镇街园区、村负责解决。

第四章基金使用

第十三条区管委会办公室择优选择新型农村合作医疗定点服务机构，签订服务协议，实行挂牌服务。

第十四条区管委会办公室在省和市《新型农村合作医疗基本药物目录》基础上，根据适当放宽和适当提高中医药服务补偿比例的原则，制定《区新型农村合作医疗用药目录及补偿范围》。参合人员医疗费用结算补偿，按《区新型农村合作医疗用药目录及补偿范围》执行。

第十五条新型农村合作医疗不予补偿的诊疗项目：

（一）服务项目类

1、病历等工本费；

2、挂号费、院外会诊费、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、实行优质优价费或自请特别护士等特需医疗服务费。

（二）非疾病治疗项目类

1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；

2、各种减肥、增胖、增高项目；

3、各种健康体检；

4、各种预防、保健性的诊疗项目；

5、各种医疗咨询、医疗鉴定。

（三）诊疗设备及医用材料类

1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、立体定向放射装置（γ-刀、χ-刀）脑部肿瘤除外，眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；

2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；

3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；

4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（四）治疗项目类

1、各类器官或组织移植的器官源或组织源；

2、近视眼矫形术；

3、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

（五）其它

1、自购药品、进口药品、白蛋白、血液（包括成份血、血浆）费用、空调费、取暖费；

2、各种不育（孕）症、保胎、性功能障碍的诊疗项目；

3、各种科研性、临床验证性的诊疗项目；

4、因打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、交通事故、违法犯罪、医疗责任事故等治疗所发生的一切费用；

5、出国出境探亲、进修、讲学期间的医疗费用；

6、性病、或麻醉药品成瘾症治疗费用；

7、工伤、职业病、集体食物中毒、计划生育手术后遗症治疗费用；

8、其他不符合规定的报销费用。

第十六条参合人员因病在我区定点医疗机构住院诊治，区内医院、区外市内医院、市外医院每次分别按100元、200元、300元的标准自付起付费，年度内多次住院的，起付费依次递减20%。起付费以上费用，按照上级相关规定和新农合资金筹集水平，根据乡级、区级、市级、市外医疗机构补偿比例逐级递减的原则，确定参合人员在各级定点医疗机构住院医疗费用的补偿比例。

乡、区、市级定点医疗机构应加强新型农村合作医疗工作的管理，参合人员诊治费用中，可报费用占医疗总费用的比例分别不低于90%、80%、70%。对参合人员进行特殊检查、使用特殊药品实行本人签字认可。

第十七条有生育计划的孕产妇，在我区定点医疗机构分娩，享受新型农村合作医疗补偿政策。年内有生育计划出生的新生儿，出生后三个月内因病治疗，凭准生证、出生证、母亲参合证，按照新型农村合作医疗补偿政策给予报销补偿，补偿限额为10000元。三个月以后可由其家长按照相关政策，选择参加相应的医疗保险。

第十八条参合人员外出务工，因病在务工所在地新型农村合作医疗定点医疗机构住院诊治，按市外医疗机构标准享受我区新型农村合作医疗补偿政策。

第十九条参合人员年度内累计报销补偿最高限额，按照不低于全区上年度农民人均纯收入8倍确定。第二十条补偿程序和方法：

（一）参合人员在市内定点医疗机构发生的住院医疗费，实行网络即发即报。在市外定点医疗机构发生住院医疗费的，应于一个月内由参合人(或其家属)持参合证、身份证、转诊证明、住院医疗费原始票据、出院小结、住院费用清单到镇街园区合管办登记，镇街园区合管办按照规定，审核、发放补偿医疗费。

（二）经相关手续确定的慢性、重大疾病病种，没有住院而在门诊发生大额治疗费用由参合人(或其家属)持参加新型农村合作医疗证明、身份证、门诊病历、医疗费原始票据向镇街合管办提出申请，经区管委会办公室同意，按医疗总费用25%，再按乡（区）级、市级、市外定点医疗机构100%、80%、70%的比例进行补偿报销。恶性肿瘤、白血病在门诊进行放化疗，尿毒症在门诊血液透析，参照住院标准进行报销补偿。

（三）参合人员因病在当地镇街园区卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生服务站（卫生室）门诊，凭医药费原始票据，按可报费用的20%进行报销补偿，年内门诊累计补偿限额1000元。

（四）对参加新型农村合作医疗的农村居民必须建立健全健康档案。参保农村居民未享受住院补偿的，原则上每2年由镇街园区定点医疗机构安排一次常规性体检。区管委会办公室考核建档情况后，在合作医疗资金结余的情况下，可列支部分体检费，但不得超过5元/人的标准。

第二十一条参合人员可自主选择区内定点医疗机构诊治，到区外（市内、市外）定点医疗机构诊治的，须到所在地乡镇街园区合管办办理转诊手续（急、危、抢救者五日内补办），否则不予补偿。

第五章基金管理

第二十二条新型农村合作医疗基金按照“全区统筹、镇街园区核算”的办法实施管理，区管委办公室具体负责专户储存、专账管理、专款专用。

第二十三条各镇街园区参合人员的所有统筹基金须在上年度12月31日前，统一解缴区新型农村合作医疗基金财政专户，同时报送参合人员名册。

第二十四条区级统筹基金按照筹资总额10%的标准提取风险基金。区级统筹基金账户中设立各镇街园区分户。分户资金年度结余的，由管委会办公室结转下年度使用；透支的，由透支镇街园区负责解决。

第二十五条区财政部门设立基金专用收入户。经区财政部门同意，区管委会办公室在具有资质的国有商业银行或农村信用社设立新型农村合作医疗基金专用支出帐户。

第二十六条区管委会办公室根据新型农村合作医疗工作的进展情况，按月向区财政部门报送月度用款申请，区财政部门核定后及时将资金拨入区管委会办公室的支出户。

第六章基金监督

第二十七条区及镇街园区监委会，定期对新型农村合作医疗基金使用、管理和信息公开情况进行检查监督。

第二十八条实行区、镇街园区、村（居）分级公示制度，维护参合人员的知情权和监督权。

第二十九条区管委会办公室及镇街园区合管办每年向管委会汇报合作医疗基金收支、使用情况。

第三十条区管委会定期向区监委会汇报工作，主动接受社会各界的监督。

第三十一条区财政部门承担对经办机构的监督职能，每年组织1-2次检查，发现问题，及时处理。

第三十二条区审计部门按照规定对区管委会办公室的基金收支管理情况进行审计，审计结果报同级政府和上级有关部门。

第三十三条区管委会办公室定期组织抽查镇街园区合管办补偿报销情况，发现问题按照相关制度处理。凡利用欺骗手段骗取合作医疗费用的，除追回补偿费用外，依法给予相应处理。

第三十四条凡侵占、挪用合作医疗基金的，由其上级机关责令归还，造成损失的应予以赔偿；对直接责任人由其所在单位或有关主管机关给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十五条凡合作医疗经办机构经办人员因工作失职或滥用职权造成合作医疗基金流失的，应追究有关人员的责任；造成损失的应予赔偿；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第七章附则

第三十六条本办法下发后，各镇街园区应结合实际制定具体实施细则，并报区管委会办公室审查、备案。

第三十七条本办法由区管委会办公室负责解释。

第三十八条本办法自2010年1月1日起实行。