卫生局医疗质监中心监管办法范文

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第一章总则

第一条为进一步加强医疗质量管理，不断提高医疗质量和医疗服务水平，建立和完善医疗质量管理与控制体系，规范医疗质量控制中心(以下简称质控中心)设置和管理，发挥质控中心在医疗质量管理中指导和监督作用，更好地保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗质量控制中心管理办法（试行）》及《省医疗质量控制中心和医疗技术指导中心管理规范》，结合我市实际，制定本办法。

第二条本办法所称质控中心是指经市卫生局指定挂靠在特定医疗机构，承担全市医疗机构相关专业质量管理与控制工作的非法人组织。

第三条市卫生局制定质控中心管理办法，负责质控中心的规划、设置、考核与管理，审定质控标准和程序，指导全市医疗质量控制与管理工作。

第四条本办法适用于市级质控中心。质控对象为全市各级各类医疗机构的相关专业或科室。

第二章组织设置

第五条质控中心按不同专业分别设置，同一专业只设立一个质控中心。

第六条质控中心挂靠在具备相应条件的医疗机构，挂靠单位须符合以下条件：

（一）取得《医疗机构执业许可证》；

（二）原则上为二级甲等以上医疗机构，且相关专业优势明显，综合实力较强，专业技术人员配备合理；

（三）有较好的管理基础和质控实践经验，有较完善的诊疗技术规范和质控标准、程序等相关规章制度；

（四）具备开展工作所需的办公场所、经费和必要的专(兼)职人员，能承担市卫生局交办的医疗质量管理与控制工作任务。

第七条质控中心主要任务：

（一）负责组建本专业质控专家组，拟定本专业质控标准和技术操作规范；

（二）负责拟定本专业的质量控制工作计划，并根据计划对辖区内医疗机构进行业务指导；

（三）负责拟定本专业的质量管理考核方案并组织实施，依据《省医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法》对医疗机构涉及质控范畴的不良执业行进行记分管理，其考核评估结果和不良执业行为记分情况作为医疗机构年终考核、年度校验的重要内容之一，质控中心对医疗机构质控检查活动每年不少于2次；

（四）对本专业的设置规划、布局、基本建设标准、特殊项目的开展以及相关技术、设备的引进和使用等工作进行科学论证和工作调研，为市卫生局科学决策提供依据；

（五）组织开展专业学术交流活动，介绍本专业的新理论，推广适宜新技术、新方法；

（六）负责拟定本专业人才队伍发展计划，开展专业知识、专业技能培训；

（七）对发生的重大医疗过失行为、医疗纠纷事件进行调查分析，调查分析结果及时上报市卫生局；

（八）建立本专业的信息资料和档案数据库；

（九）完成市卫生局交办的其他工作。

第八条对设置满4年的质控中心，重新对其资格进行认定，原则上重新确定组成成员。

第九条质控中心设主任1人，副主任1—2人，成员4—10人，办公室主任1人。成员由挂靠医院和其他市级医院相关人员组成，以兼职为主，原则上应具备中级以上专业技术职称或医院中层以上管理人员。质控中心实行主任负责制，质控中心主任一般应由挂靠单位相应的专业科室负责人担任，其他人员由主任提名，经所在单位同意，报市卫生局批准。

第十条质控中心主任每届任期4年，连续不得超过2届。

第十一条质控中心主任应具备的条件：

（一）遵守职业道德，有较强的事业心和责任感，年龄不超过60岁，有参加本专业质控工作的时间保证；

（二）有较强的组织协调能力，为人正直，秉公办事，乐于奉献，在同行中享有较高威望；

（三）热心医疗质量管理工作，能熟练掌握医疗质量管理业务知识，熟悉并能运用医疗质量管理的有关法律法规、规章、方针政策和技术规范。

第十二条质控中心主任的工作职责：

（一）负责组织本专业质量控制的日常工作；

（二）组织本质控中心成员学习贯彻执行医疗卫生有关法律法规、部门规章、方针政策、技术规范、常规和标准；

（三）组织质控人员制定本专业医疗质量评价（考核）指标和医疗质量信息体系，制定质控规划和实施计划；

（四）完成市卫生局交办的其他工作。

第十三条质控中心办公室主任的工作职责：

（一）负责本专业医疗质量信息的收集、分析、评价和控制；

（二）了解并组织学习国内外本专业的适宜新技术、新方法；

（三）定期向市卫生局报告本专业质控情况、存在问题、对策、意见和建议。

第三章管理

第十四条质控中心于每年年初向市卫生局上报年度工作计划，年中和年终上报半年和年度工作总结。

第十五条质控中心定期对医疗机构进行专业质量考核，科学、客观、公平地出具质控报告并对报告负责。质控报告应以书面形式告知医疗机构，同时抄报市卫生局。

第十六条市质控中心出具的质控结论可以作为本辖区辅助检查结果互认的依据。

第十七条市卫生局对质控中心及其成员实行动态管理，制定相应的检查和考核办法，定期或不定期组织开展工作检查和考核，对检查和考核结果不符合规定的，应暂停其质控资格，对其挂靠单位和成员进行调整。

第十八条各级各类医疗机构应自觉接受质控中心的管理与监督，及时、完整、准确上报质控信息，认真对照质控中心反馈的信息分析，及时对出控或不符合质量标准的项目纠偏。

第十九条质控中心挂靠单位要积极支持质控中心的工作，提供办公场所和必要经费支持。市卫生局将挂靠单位对质控中心的监督、管理与支持，及质控对象所在医院对质控工作的重视、监督与管理列入对医院综合考核内容，以推动质控中心工作的开展。

第二十条市卫生局原则每年组织召开一次质控工作会议，总结交流质控工作经验，表彰先进集体与个人，研究部署质控工作。

第二十一条市卫生局设立“市医疗质量管理领导小组”，负责全市医疗质量管理的组织和领导，领导小组下设办公室（设在市卫生局医政科），具体负责质控中心的日常管理和业务指导。主要职责：

（一）组织质控中心设置评估和主任人选提名（或更迭）初审；

（二）负责与质控中心的日常沟通、协调与服务；

（三）负责质控中心质控信息汇总分析与上报；

（四）审定与上报市卫生局批准质控对象考核标准并组织实施，制定和上报市卫生局批准质控中心、挂靠单位考核标准并组织实施；

（五）根据考核结果，提出奖惩初步意见与建议；

（六）撰写与上报年度质控工作计划与总结；

（七）筹备年度工作会议，并做好相关服务；

（八）汇总上报质控经费计划和质控经费补助；

（九）完成市卫生局交办的其他工作。

第二十二条质控中心经费保障。

（一）质控经费列入市卫生局年度部门预算，具体使用时由各质控中心根据完成质控目标的要求向市医疗质量管理领导小组办公室提出所需经费计划，市卫生局汇总全市质控经费计划，在预算额度内统筹安排，核准后予以实施。

（二）经费使用范围主要包括质控督查、学术培训、技能操作训练和比武、质控会议、质控中心工作评比与奖励，以及与质控工作直接相关的其他费用。

（三）经费使用实行项目申报审批制度。各质控中心根据计划开展的活动，按项目向市医疗质量管理领导小组办公室提出补助申请，报呈市卫生局领导审批同意后给予相应的经费补助。

第二十三条考核与奖励。对质控中心的工作每年进行一次考核与评比，评比结果进行通报，对前三名的质控中心予以奖励，对后三名的质控中心予以通报批评。

第四章附则

第二十四条本办法由市卫生局负责解释。

第二十五条本办法自下发之日起实施,《市医疗质量管理委员会和医疗质量控制中心管理规范（暂行）》同时废止。