医疗生育保险统筹办法范文

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为进一步完善我市城镇医疗保险和生育保险制度，提高统筹层次，增强基金抗风险能力和互助共济能力，根据《省人民政府关于推进城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的意见》（政〔〕50号）文件精神，结合我市实际，制定本实施办法。

一、基本原则

坚持保障水平与我市经济发展水平相适应，做到统一城镇医疗保险和生育保险政策、标准，合理确定待遇水平，增强制度的公平性；建立风险调剂金制度，增强城镇医疗保险和生育保险基金（以下简称基金）的抗风险能力和互助共济能力，提高基金使用效率；实行分级管理，强化市、县两级的责任，建立和完善风险共担机制；统一管理制度和信息系统，提升经办服务能力，方便参保人员就医。

二、统筹项目

城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、生育保险、城镇职工和居民大额补充医疗保险全部纳入市级统筹，公务员医疗补助和企业补充医疗保险以及离休干部医疗保障、1-6级伤残军人医疗保障等暂不纳入市级统筹范围。

三、统筹内容

在坚持现行城镇医疗保险和生育保险总体政策的基础上，在全市范围内统一医疗保险和生育保险政策、标准及管理规范，建立基金调剂、风险共担、分级管理、运行一体的市级统筹模式，逐步向基金统一管理过渡。

（一）建立风险调剂制度

1.调剂金的筹集。医疗保险和生育保险市级统筹采取建立市级调剂金的形式。市级调剂金从市本级及各县区基金中提取，提取比例按照当年实际征收的城镇职工基本医疗保险费、城镇居民基本医疗保险费（含各级财政补助部分）、职工生育保险费的10%确定。提取比例可由市人力资源和社会保障部门商市财政部门根据调剂金运行情况适时调整。

2.调剂金的使用

市直和各县区要按照规定范围使用基金。市级调剂金在市本级及各县区当期基金支付不足、使用累计结余后仍出现缺口时调剂使用。调剂最高额度原则上不超过市本级及各县区各自上缴调剂金累计结余的两倍。市级调剂金的具体使用办法由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门另行制定。

3.调剂金的管理

市级调剂金纳入市社会保障财政专户管理，实行分别列账，单独核算。建立完善市级调剂金内部控制机制，实行财务信息公开，定期公布市级调剂金的收支情况。

4.建立风险共担机制。

实行基金管理与地方责任相结合，市、县区两级要严格基金收支管理，合理使用基金累计结余和市级风险调剂金。市级统筹后，各县区仍是基金征缴和管理使用的主体，各县区要进一步增强社会保险责任，积极采取有效措施，确保完成市下达的年度参保扩面和基金征缴目标任务。凡未完成年度目标任务而出现基金缺口的，市级风险调剂金不予调剂，由所在县区负责解决；完成年度目标后仍有缺口的，本着风险共担与地方责任相结合的原则，由所在县区累计结余基金和市级风险调剂金予以解决。

（二）统一政策、标准

城镇基本医疗保险和大额补充医疗保险以及生育保险全市实行统一的政策和标准。

1.参保和缴费

（1）城镇职工基本医疗保险

城镇职工基本医疗保险按照《市人民政府关于印发市城镇职工基本医疗保险暂行规定的通知》（政〔〕74号）文件规定执行。

关闭企业退休人员及困难企业退休人员和在职职工参保，按《市劳动和社会保障局市财政局市人民政府国有资产监督管理委员会市监察局关于印发市解决关闭破产国有集体企业退休人员等参加城镇职工基本医疗保险实施办法的通知》（劳社〔〕143号）文件规定执行。

新建单位和个人参保缴费以全市上年度职工平均工资为基数缴纳。

城镇灵活就业人员按照《市劳动和社会保障局关于印发市城镇灵活就业人员参加基本医疗保险暂行办法的通知》（劳社〔〕126号）的规定参加城镇职工基本医疗保险。

领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险的缴费率按照职工基本医疗保险的缴费率执行，缴费基数按照全市上年度职工平均工资的60%确定。

农民工基本医疗保险的缴费基数和费率按《市人民政府关于印发市农民工医疗保险暂行办法的通知》（政〔〕105号文件）规定执行。

大额补充医疗保险费每人每年按96元的标准，于每年的第一季度足额缴纳。

（2）城镇居民基本医疗保险

城镇居民基本医疗保险统一按照《市人民政府关于印发市城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知》（政〔〕68号）、《市人力资源和社会保障局市财政局关于调整城镇居民医疗保险筹资标准的通知》（人社〔〕148号）文件规定执行。

（3）生育保险

生育保险参保范围、缴费基数、费率统一按照《市人民政府关于印发市职工生育保险办法的通知》（政〔〕79号）文件规定执行。

2.医疗保险待遇

（1）城镇职工基本医疗保险待遇按照《市人民政府关于印发市城镇职工基本医疗保险暂行规定的通知》（政〔〕74号）、《市劳动和社会保障局关于调整市市直城镇职工基本医疗保险统筹基金起付标准和最高支付限额的通知》（劳社保险〔〕24号）、《市劳动和社会保障局关于调整市市直城镇职工商业补充医疗保险缴费标准的通知》（劳社保险〔〕25号）和《市人力资源和社会保障局关于调整市直城镇职工基本医疗保险待遇标准的通知》（人社〔〕243号）文件规定执行。

城镇职工门诊重症慢性病病种、鉴定标准、支付范围和报销比例，统一按市直现行的有关政策规定执行。

（2）城镇居民基本医疗保险待遇和大额补充医疗保险待遇，按照《市人力资源和社会保障局关于调整城镇居民基本医疗保险待遇标准的通知》（人社〔〕51号）文件规定执行。

（3）生育保险

生育保险待遇按《市人民政府关于印发市职工生育保险办法的通知》（政〔〕79）和《市人力资源和社会保障局关于印发市职工生育保险实施细则的通知》（人社〔〕65号）文件规定执行。

（三）统一经办模式

1.建立全市城镇医疗保险和生育保险定点医疗机构和定点零售药店统一的协议监管机制和考核办法，推进分级管理和信用等级制度。本着有利于落实各级权责的原则，各县区人力资源和社会保障部门及所属的经办机构负责本行政区域内定点单位的资格认定、监督管理及年度服务质量考核和资格审验。市人力资源和社会保障部门及所属的经办机构负责市本级的相应事宜。全市制定统一规范的经办业务流程及就医管理服务办法，实现标准化管理。

2.参保人员持相关手续可以自由选择本市行政区域内的定点单位刷卡购药、就医治疗。在本市行政区域内定点医疗机构住院，不再办理转诊转院审批备案手续，不增加个人负担比例。因病情需要转往本市外住院治疗的参保人员和异地安置的参保职工，按本市外转诊转院规定和职工异地安置办法执行，由市、县区两级经办机构按属地管理原则办理相关手续。参保人员在本市外发生急诊住院的，应当在住院3个工作日内向参保地医疗保险经办机构报告备案。

3.参保人员在本市外就医所发生的医疗和生育保险费，由参保地经办机构负责审核报销；在本市内与定点单位发生的医疗和生育保险费用，由参保地经办机构与定点单位直接结算，逐步过渡到全市统一结算。

4.进一步加大付费方式改革力度，按照“总量控制、多种结算方式并用”的原则，在继续规范完善单病种结算方式的同时，因地制宜的探索实行按“人头付费”、“总额预付”、“项目付费”等多种模式相结合的复合型医疗费用结算办法，建立起谈判协商机制和风险分担机制，进而形成激励与惩戒并重的有效约束机制。

（四）统一信息系统

整合各县区现有的医疗、生育保险信息资源，按照“金保工程”的规划，使用全市统一的应用软件，建立统一的城镇医疗保险和生育保险信息管理系统，完善覆盖全市城镇医疗保险经办机构、定点医疗机构和定点零售药店的信息网络，实现统筹区域内医疗费用即时结算。加快推进使用全国统一标准的“社会保障卡”，实现参保人员就医购药“一卡通”。

（五）实行分级管理

实行市级统筹后，市人力资源和社会保障部门负责制定全市城镇医疗保险和生育保险相关政策，并对政策规定执行情况进行监督检查；各级医疗保险经办机构负责本行政区域内的城镇医疗保险和生育保险的具体经办工作。

四、工作要求

（一）提高认识

开展城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹，既是深化医药卫生体制改革的重要内容，又是完善医疗保障体系建设的重要措施，各级各有关部门要充分认识开展基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的重要性和必要性，高度重视、周密安排、精心组织、积极推进，确保按期完成任务。

（二）加强领导

市人力资源和社会保障部门要加强对市级统筹工作的指导，及时妥善解决市级统筹推进过程中出现的问题，切实做好市级统筹政策与现行制度的平衡衔接。市财政部门要加强对市级调剂金的监管，完善基金财政专户管理，明确各级财政投入的相关责任。市卫生部门要切实加强医疗服务管理，促进医疗机构提供质优、价廉、规范的服务。

（三）建立工作保障机制

为使市级统筹工作扎实有效推进，充分调动市、县区两级的工作积极性，确保参保扩面、基金征缴等硬性目标任务的完成，切实增强市级统筹后城镇基本医疗和生育保险的保障能力，各级政府应充实经办机构人员编制，完善各级经办机构奖励机制，实行各级经办机构的业务经费与完成省、市目标任务相挂钩的运行办法，挂钩经费纳入同级财政预算管理，并及时拨付。

五、其他规定

（一）本《办法》相关配套政策由市人力资源和社会保障部门会同有关部门另行制定。

（二）本《办法》自年10月1日起施行。其他未尽事宜，均按市城镇医疗保险和生育保险相关规定执行。以前规定与本办法不一致的以本办法为准，今后如遇国家政策调整，按新政策执行。