合作医疗就医补偿暂行规定范文

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一、基本原则

坚持以收定支，保障适度，略有节余的原则；保持相对稳定，不断完善，充分体现互助共济，坚持大病统筹为主，兼顾受益面，采取住院统筹和门诊统筹相结合的基本原则。

二、补偿基金使用范围

住院补偿基金只能用于参合农民住院医疗费用、特殊门诊医疗费用和符合政策生育的孕产妇住院分娩的补偿，不得用于农民的健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务和医疗救助和按有关规定不属于新农合补偿范筹的补偿等。

三、基金筹集

省级财政（含中央）对每位参合农民每年资助金额为96元、区级财政对每位参合农民每年资助金额为24元、农民个人缴费标准每人每年30元，农村低保户、五保户、重点优抚对象、“五老”和计生“二女扎”户参加合作医疗个人缴费部分由区财政配套。

四、基金分配

新农合的基金分三个部分，即风险基金、住院补偿基金和门诊统筹基金。基金分配是筹资总额扣除风险基金后，分别按住院统筹基金80%，门诊统筹基金20%的比例设立，在补偿过程中住院统筹基金与门诊统筹基金可调济使用。基金累计结余达到当年筹资总额10%的，按当年筹资总额分别设立住院统筹基金和门诊统筹基金，统筹基金累计结余应不超过当年筹集的统筹基金总额的25%，其中当年统筹基金结余应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。年度基金结余率过高时，将有针对性的调整补偿方案，实施二次补偿。

（一）风险基金。风险基金是从新农合基金中提取和新农合基金结余中划转的用于弥补新农合基金非正常超支的专项储备资金。风险基金每年从筹集的新农合基金总额中按3%的比例提取，基金结余部份可以按结余资金的50%划入风险基金。风险基金的规模应保持在年筹资总额的10%，达到规定的规模后，不再继续提取。风险基金的管理按《省新型农村合作医疗基金管理暂行办法》（财社〔〕35号）执行，动用风险基金要严格按照规定程序申请报批，任何组织和个人不得挤占挪用新农合结余基金（含风险基金），不得以结余基金抵充下一年度政府承诺的资助资金。

（二）住院补偿基金。住院补偿基金是从年度筹集基金总额中扣除风险基金部份，按80%提取用于对参合农民住院费用达到起付线标准的补偿和大病补充补偿及政策内住院分娩的补偿。参保农民若整户连续五年均未享受过新农合医疗基金补偿，而且继续参加新农合的，该户成员在当年住院治疗的，在享受正常补偿的同时，其中一人住院治疗还可享受其家庭所有参保成员连续五年个人所缴参保基金总额一次性用于支付由个人承担的费用。

（三）门诊统筹基金。门诊统筹基金是从年度筹集基金总额中扣出风险基金后，按20%提取用于经区级及区级以上医疗机构明确诊断需要长期门诊治疗、年医疗费用较高，不需住院治疗并列入新农合门诊统筹补偿的病种的补偿。

五、补偿设置

（一）住院补偿

1、住院补偿起付线

设立四级起付线，其中区内乡镇级定点医疗机构起付线为100元；区级及区内市级二甲定点医疗机构起付线为400元；区内市级三乙定点医疗机构起付线为800元；区内外非定点的公立医疗机构起付线为1000元。为了便于电脑操作，住院起付线全部从可补偿部分扣除，起付线以下部分个人自付；私立医疗机构住院费用不予补偿。

注：医疗机构区级指区人民医院、妇幼保健院；市级二甲指市中医院、康复医院、明仁医院、福州总院四四二医院；市级三乙指市医院。

2、住院补偿比例

区内乡镇级（含南、北社区卫生服务中心）定点医疗机构补偿比例为80%，区级定点医疗机构的补偿比例为50%，区内市级二甲或三乙定点医疗机构补偿比例为35%，辖区外公立医疗机构补偿比例为30%，在计算参合农民的实际补偿金额时，应将住院总费用减去不可补偿费用和起付线金额后，再按规定的补偿比例补偿。

3、住院补偿封顶线

当年住院医药费用补偿总额封顶线为6万元，以年内实际获得补偿金额累计计算；符合政策生育住院分娩的按正常住院补偿；住院跨院检查费用可补偿部分封顶线为150元。

4、实行住院最低补偿额

参合农民住院医疗费用可补部分达到起付线后，农民的每次最低补偿额为30元。

5、实行区级无法诊治的特大病种按区级补偿标准补偿

臂丛神经探查修补术、高位脊柱骨折或病变诊治、脑血管夹层动脉瘤、小脑视网膜血管母细胞瘤、结核性脑及脑膜炎和各种肺外结核、部分门静脉高压的相关手术、产科严重并发症等在区级定点医疗机构无法诊治的特大病种，确需转上级医疗机构住院的，经区合医办严格审查审批的，其住院费用可以按照区级定点医疗机构的补偿标准予以补偿。

6、实行重大疾病住院大额医疗费用补充补偿工作。

重大疾病补充补偿基金从新农合统筹基金中按照年人均3元的标准筹集，设立补充补偿基金专户，用于一个保障年度内住院统筹基金实际支付额达到最高支付限额的情况下，对于未纳入补偿范围的住院可补偿费用按50%比例补充补偿，一个保障年度内最高补充补偿封顶线为20万元。

（二）特殊门诊补偿

1、特殊门诊病种：⑴高血压（Ⅱ期以上）；⑵糖尿病；⑶精神分裂症；⑷癫痫病；⑸器官移植抗排异反应；⑹系统性红斑狼疮；⑺重症尿毒症透析；⑻恶性肿瘤放化疗（含白血病）；⑼再生性障碍性贫血；⑽血友病；⑾儿童听力障碍；⑿慢性心功能不全；⒀苯丙酮尿症；⒁结核病的辅助治疗；⒂支气管哮喘。

2、特殊门诊补偿标准：特殊门诊的补偿设置补偿比例和补偿封顶线，特殊门诊医药费全年补偿总额封顶线为4000元，补偿比例为40%。参合人员年度内同时患两种及以上门诊特殊病种的，选择一种教高的封顶线进行补偿，既住院又进行门诊治疗的，费用的补偿分别计算。

（五）就医补偿办法

1、定点医疗机构和区合管中心办理补偿手续时必须审验医疗证、户口簿、身份证和该年度缴费票据，姓名不符的不予补偿。

2、参合农民到辖区内定点医疗机构就医的，可自主选择定点医疗机构，在“一卡通”未开通前可凭合作医疗证、户口簿、身份证和当年缴费票据（特殊人群需提供有效证明,住院分娩的还需提供准生证、出生证原件复印件）在区内定点医疗机构就医就诊，出院时及时办理出院手续，即可在定点医疗机构新农合窗口按规定得到补偿。

3、参合农民到辖区外公立医疗机构住院的，在“一卡通”未开通前要在本年度结束时凭医疗机构提供的疾病证明书、有效住院发票、住院费用汇总清单、出院小结、医嘱单复印件（以上材料必须加盖医院公章）和医疗证、当年缴费票据、身份证、户口簿（住院分娩的需提供准生证、出生证原件和复印件）到区合管中心办理补偿手续，领取补偿款，超过期限视为主动放弃补偿。

4、参合农民到区外就医或转外就医的必须在七天内向区合医办报案登记并办理转外就医手续后方可补偿；外伤住院治疗的患者必须在三天内向区合医办报案登记，并填报外伤性质鉴定审批表，经区合医办鉴定审批后方可补偿，超过报案期限未报案的不予补偿。

5、对参加了商业保险的参合农民，出院后既要商业保险赔付又要新农合补偿时，参合农民可将住院发票原件交商业保险公司履行赔付手续，新农合报帐使用商业保险公司提供的注明“原件已核销，该原件与复印件相符”并加盖保险公司公章的发票复印件和赔付清单原件对参合农民进行补偿。

6、特殊门诊补偿由区级以上公立医疗机构符合条件的医务人员确诊并出具诊断证明书，由患者填报《新型农村合作医疗门诊统筹补偿资格审批表》，医务人员签注意见，并经区新农合经办机构审批，确认为当年度特殊病种补偿的对象，由参合农民自主选择1-2家区内定点医疗机构治疗，需在区外公立医疗机构或需要在多家定点医疗机构门诊治疗的特殊病种患者，需报区新农合经办机构审批才可补偿，未经审批的不予补偿，参合患者在办理门诊特殊病种补偿时，应提供合作医疗证、门诊特殊病种申请审批表、门诊医药费用发票、药品费用总清单、门诊疾病诊断证明书（加盖医院公章）到就医定点医疗机构新农合窗口办理补偿手续。在区外公立医疗机构就诊的特殊门诊的凭以上材料到区合管中心办理补偿手续。特殊门诊补偿每季度结算一次。

7、参合农民跨年度住院治疗的，需提供住院日清单，以公元自然年度为界，分年度补偿。

六、监督管理

为了加强对新农合基金使用情况的监督管理，防止因工作失误或弄虚作假，导致补偿费用增加或新农合基金流失，区合医办和合管中心将不定期组织对各定点医疗机构检查参合病人住院治疗情况和补偿情况。经查实，发现定点医疗机构和有关工作人员因工作失误、弄虚作假或参合农民弄虚作假导致补偿费用增加和新农合基金流失的，由承办单位或相关责任人赔偿基金损失，并视其情节给予取消定点医疗机构资格或参合农民参合资格，情节特别严重构成犯罪的，将移交司法机关处理。

七、本规定从年1月1日起施行，由区新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。