医疗管理制度范文

第一章总则

第一条为了加强对医疗器械的监督管理，保证医疗器械的安全、有效，保障人体健康和生命安全，制定本条例。

第二条在中华人民共和国境内从事医疗器械的研制、生产、经营、使用、监督管理的单位或者个人，应当遵守本条例。

第三条本条例所称医疗器械，是指单独或者组合使用于人体的仪器、设备、器具、材料或者其他物品，包括所需要的软件；其用于人体体表及体内的作用不是用药理学、免疫学或者代谢的手段获得，但是可能有这些手段参与并起一定的辅助作用；其使用旨在达到下列预期目的：

（一）对疾病的预防、诊断、治疗、监护、缓解；

（二）对损伤或者残疾的诊断、治疗、监护、缓解、补偿；

（三）对解剖或者生理过程的研究、替代、调节；

（四）妊娠控制。

摘要：社会保障制度的运行离不开基本医疗保险基金，而支出管理环节是提高医疗保险基金使用效率的重要环境，需要对其不断思考与完善，从而确保基金支出效率。

关键词：医疗保险基金；支出管理；制度

基金支出管理制度是否有效，和医疗保险制度公信力有着直接联系，该制度不仅会影响我国医疗保险资源配置的有效性，同时还会影响到人们的疾病医疗保障需求，因此对该制度进行完善与健全，能够更好地稳定其发展。

1我国医疗保险基金支出管理现状

严格意义来说，我国医疗保险基金支出管理是属于价值形式的管理，有着一定的独立性，但与此同时，支出管理又属于综合管理，具备一定的系统性，两种特征与医疗保险基金支出的相关特点有着密切联系。比如医疗保险基金的整个支出过程是与医疗服务提供机构进行互动，并不直接面向参保人，由此可见，参保人和医疗保险经办机构存在委托关系，而医疗保险机构与医疗服务提供机构存在转移支付关系，所以，我国医疗保险基金的支出属于第三方支付，这种支付方式与支付关系的复杂性会大大增加医疗保险基金支出管理工作的难度。除此之外，我国普遍存在医疗服务市场信息不对称，这样不仅会增加道德风险，同时还会给医疗保险基金支出管理带来压力与挑战。就目前而言，我国医疗保险基金支出管理大致可以分为两种，即预付制与后付制，其中后付制的一种典型便是按照服务来支付费用，这是基本的医疗保险费用支付方式，但这种方式并不是最有效的服务提供方式，在客观上会导致医疗机构对医疗资源进行过度使用，这也是我国医疗费用不断上涨的原因之一。针对这一方面，我国逐步形成了以定额结算为主，服务项目、服务单元以及单病种结算为辅的综合结算模式，不过该模式也存在道德风险，需要对其进行不断完善与健全。

2医疗保险基金支出管理制度的不足

2.1医疗保险基金支出合理性

我国目前的总额预付制度的主要原则为“以收定支，收支平衡”，具体来说就是医疗保险经办机构采取了年度基金预算，而支出预算是建立在基金支出总量控制上的，然后结合上期基金支出情况和基金筹集情况对来本期支出总量进行合理的安排与确定。然后再具体实施过程中，这个所谓的合理度却是非常难以把控，在无法明晰怎么样才是合理的情况下，医疗保险经办机构所预算的“合理性”在实际实施过程中并没有让人感觉合理，患者看病难的问题依旧存在，所以两者之间的矛盾并没有因此而降低。医疗保险基金支出合理性存在两方面问题，第一个方面，我国相关政策并没有科学的解释“合理性”，虽然医疗保险基金支出政策文件中多次出现“合理”字眼，但没有就“合理”做出解释与界定，缺乏政策支持使得“合理性”的概念非常模糊，从而导致操作空间增加。而且只是根据上期支出情况和当期缴纳情况来确定本期支出，是难以依靠足够的数据来支撑的，并且上期支付是否合理也并没有一个科学的评判标准，因此这种“合理性”很难被人信服；第二个方面，预算协议的不合理性依旧会出现在制度的实际运行过程中，目前的管理模式是医疗保险经办机构和医疗服务提供机构签订相应的预算协议后，医疗保险经办机构会对其进行医保基金转移支付。这种预算协议的签订，其指标是具体量化的定额控制，是结合定点医疗机构上期的医疗服务量来决定的。这种模式很容易出现医疗服务不足而导致参保人数增加，进而导致该机构医疗保险基金的支出会比定额指标高，医疗服务机构的医疗服务水平越高，这种高出定额指标的情况就会越容易出现。医疗服务水平一般的机构在这种情况下会出现就医人数比之前要低，或者保持持平状态，但却能够刚好完成定额指标量，甚至还会出现有结余的情况，这样“养懒罚勤”的情况不仅不利于优化医疗服务提供机构的良好发展，并且还会阻碍其整体服务水平。

第一章总则

第一条根据《xx省人民政府转发民政厅等部门《关于xx省城市医疗救助试行办法的通知》和省民政厅等《关于新增xx市等29个县（市、区）为城市医疗救助试点单位的通知》精神，结合我市实际，制定本试行办法。规章制度

第二条城市医疗救助的指导思想是:坚持以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，贯彻落实党中央、国务院关于改革和完善城镇社会保障制度的有关精神，从实际出发，通过多渠道筹措资金，建立城市医疗救助制度，切实帮助城市贫困群众解决因患重大疾病医疗费用负担过重和基本医疗服务的困难和问题。

第三条在正式启动城镇居民基本医疗保险试点工作之前，城市医疗救助暂时与新型农村合作医疗相衔接，城市医疗救助对象和农村困难家庭同样享受双重医疗补助，补助因患大病住院和特殊门诊病例所发生的大额医疗费用，实行城乡医疗救助一体化。城镇居民基本医疗保险试点工作启动后，城市医疗救助工作与新型农村合作医疗脱钩，再与城镇居民基本医疗保险衔接。

第四条实施城市医疗救助制度应遵循下列原则：

（一）实行属地管理。

（二）实事求是，因地制宜。

（三）多方筹资，多种方式。

编者按：本文主要从总则；分类参保；资金保障；医疗保障；部门职责；附则进行讲述。其中包括：制定背景；适用范围；按照属地原则参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗；残疾军人；其他优抚对象；经费的主要来源；资金主要用于；优抚对象住院费结算采取“一站式”即时结算；优抚医疗证；其他优抚对象患病住院治疗产生的医疗费用；优抚对象医疗补助只限优抚对象本人；定点医疗机构在使用自付费用药品和诊疗项目；优抚对象在享受政府补助后，生活仍有困难的；结算服务；定点医疗机构要公开对优抚对象优先、优惠的医疗服务项目；合理检查、合理用药、合理收费；优抚对象医疗保障领导小组等，具体材料详见：

第一章总则

第一条为保障优抚对象医疗待遇，提高优抚对象生活质量和健康水平，根据国务院、中央军委《军人抚恤优待条例》、《**省实施〈军人抚恤优待条例〉办法》（**省人民政府令[20**]第2号）、**省民政厅、财政厅、劳动和社会保障厅《关于印发〈**省一至六级残疾军人医疗保障办法〉的通知》（*民[20**]71号）、**省民政厅、财政厅、劳动和社会保障厅、卫生厅《关于印发〈**省优抚对象医疗保障办法〉的通知》（*民[20**]57号）、《**市优抚对象医疗保障实施办法》等规定，结合我县实际，制定本办法。

第二条本办法适用于**县退出现役的残疾军人、在乡复员军人、带病回乡退伍军人、享受定期抚恤的烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、参战退伍军人，以及依照国家规定应当享受抚恤补助的其他人员。以上对象除一至六级残疾军人外，在本办法中简称其他优抚对象。

第三条优抚对象按照属地原则参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，建立以城乡基本医疗保险为依托、以政府优抚医疗补助为重点、以医疗机构优惠减免为补充、以社会捐赠救助为辅助的优抚医疗保障制度。

第二章分类参保

第四条一至六级残疾军人的医疗费用予以保障，具体办法按照《**省一至六级残疾军人医疗保障办法》（*民[20**]71号）规定执行。

第五条有工作单位的其他优抚对象，参加城镇职工基本医疗保险，按规定缴费。劳动和社会保障部门要督促优抚对象所在单位按规定缴费参保。所在单位确有困难的，可通过多渠道筹资帮其参保。

一、新型农村合作医疗的基本情况

建立新型农村合作医疗制度是党中央、国务院站在统筹城乡和经济协调发展的高度，为解决三农问题，提高农民群众基本保障和健康水平作出的重大举措，是解决农民因病反贫的一项惠及农民群众的大好事。

自开始实施新农合制度以来，经过两年多的不断探索和实践，目前已初步实现了党委政府得民心、医疗机构得发展、农民群众得实惠的目标。新农合工作呈现如下特点：一是领导重视，机构健全；二是完善目标考核机制，参合率逐年提高；三是农民群众就诊率逐步上升；四是农民群众受益程度提高.新农合制度实施以来,已有50%人的参合农民从新农合基金中获得医疗费用补偿，有效缓解了农民群众“看病难、看病贵”的问题，从而避免了部分家庭因病致贫，因病返贫现象发生，如南溪镇南阳5组村民王华云报销18700多元，吉仙2组村民李术高报销16800多元，拱桥8组村民张居付报销13400多元，金银3组村民陶洪金报销10800多元等。五是定点医疗机构服务行为逐步规范。新农合制度实施两年多来，各定点医疗机构的服务行为逐步规范，服务质量明显增强，医疗安全得到保障，管理水平不断提高，业务收入逐步增长。六是病人就诊流向趋于合理。通过新农合政策的引导，有40%的参合病人留在当地卫生院就诊,基本实现了参合农民“小病不出村、大病不出镇，疑难重病尽量不出县”的目标，有效减轻了农民群众的医疗费用负担。

二、分析新农合试点运行中存在的主要问题

合作医疗试点工作虽然取得了一定效果，但也面临困难和问题，如新农合政策宣传不到位；农民的期望值过高，现有的医疗服务和补偿水平还难以满足农民日益增长的需求；监督管理机制还有待加强和完善；方案制度欠完善而严重影响新农合顺利开展等，需要进一步改进和完善。

一是各村发展不平衡。有的村缺乏做深入过细的宣传工作，农民参合的积极性还不高，即使参加，也没坚持以家庭为单位整户参加而增大基金风险；有的村参合农民基础资料收集不齐、不准，《合医证》填写错乱；有的村弄虚作假，随意更改、加添《合医证》参合人数和人员（纠错必须向乡镇合管办申报，按规定程序办理）；有极少数村的《合医证》至今还在村干部或乡村医生手中而没发给参合农民，农民生病就医才给证。

二是宣传不到位，存在夸大宣传，不负责任，导致农民对新农合政策知晓率不高，群众对合作医疗政策的知晓程度不够。有的虽然参加了合作医疗，但对合作医疗政策一知半解，在理解上出现偏差。参合农民患病就诊对住院怎样获得补偿、补偿范围、报账程序、补偿标准、门诊怎样报销等不清楚；有的宣传工作出现误差，夸大其辞，认为“只要参加合作医疗，什么都能报”“只要生了病，国家全报销”等片面理解，在新农合试点运行中，由于宣传工作不深入、不细致，效果不明显。有的从事新农合工作的经办人员、医务人员不熟悉政策，答复问题出现政策偏差；有的不负责任答复问题，存在随意性。导致参合农民对新农合缺乏信任，导致农民对合作医疗期望值过高而产生抱怨情绪。

三是乡镇卫生院、村卫生室基础条件差，基本医疗设备缺乏，服务提供能力低，人员待遇未落实，导致业务骨干要单干，留守人员无业务，聘用人员无保障，参合农民不信任（有怨气）。定点医疗机构难予维持，乡村一体化管理和规范化建设难予实现。很难达到“方便农民及时就近就医”和“为农民提供优质、方便、经济的医疗卫生服务。

第一条 为加强市直基本医疗保险个人账户规范管理，参照《地区城镇职工基本医疗保险实施细则》（陇署办发21号）之规定，制定本办法。

第二条市直城镇职工基本医疗保险参保人员个人账户实行刷卡管理。IC卡由市社保局统一制发。IC卡制作的工本费由参保人员个人负担。

第三条 IC卡用于记录参保人员的基本情况和个人账户资金的收支情况。

第四条 个人账户资金的构成：

（一）参保人员个人缴纳的基本医疗保险费（2％）全部划入个人账户。

（二）单位缴纳的基本医疗保险费，在职职工按缴费工资的1.6％划入；退休人员按缴费工资的3.8％划入。

（三）以上两部分的利息收入。

第五条 个人账户资金的录入：

第一章总则

第一条为了加强对医疗机构的管理，促进医疗卫生事业的发展，保障公民健康，制定本条例。

第二条本条例适用于从事疾病诊断、治疗活动的医院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生所（室）以及急救站等医疗机构。

第三条医疗机构以救死扶伤，防病治病，为公民的健康服务为宗旨。

第四条国家扶持医疗机构的发展，鼓励多种形式兴办医疗机构。

第五条国务院卫生行政部门负责全国医疗机构的监督管理工作。

县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构的监督管理工作。

中国人民解放军卫生主管部门依照本条例和国家有关规定，对军队的医疗机构实施监督管理。

第一章医疗救助的对象

第四条本细则所称医疗救助的优抚对象是指具有**县常住户口、持有《****重点优抚对象抚恤补助领取证》，享受国家抚恤补助待遇、不享受城市医疗保障的在乡重点优抚对象：

（一）在乡西路红军老战士；

（二）在乡老复员军人；

（三）烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属；

（四）在乡残疾军人；

（五）在乡带病回乡退伍军人。

第二章总则