高血压病中医病机思考范文

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《中医研究杂志》2014年第五期

1《内经》中有关血压升高的论述

笔者认为:血压是血液在人体阳气的推动下，通过心脏的鼓动，对经脉的充盈而形成的［2］。现代医学研究表明:血压升高时的血液动力学变化是外周的血管，主要是小动脉血管痉挛、血流不畅、阻力升高，以及由于水钠潴留导致的血容量增加，还有心输出量增加等3方面的改变。中医学对于血液动力学改变的机制也有类似认识。《素问•厥论》曰:“酒入于胃，则络脉满而经脉虚。”从临床上可以发现，人们在刚饮酒后，由于酒有温经通络的作用，能促进卫气宣发，导致脉络舒张，经脉中的营血因流向络脉而血流量减少。临床会出现面红发热，寸口脉大无力，这时测得人体的血压是降低的。说明卫气宣发，络脉扩张，经脉中的营血减少而血压下降。那么相反，络脉拘急，血流不畅，营血壅滞经脉，血脉鼓胀则血压升高。这类似于外周阻力改变与血压关系的论述。《灵枢•经脉》还进一步指出:“饮酒者，卫气先行皮肤，先充络脉，络脉先盛，故卫气已平，营气乃满，而经脉大盛。”是说在饮酒后经过一段时间，酒力温经通络的作用消退，卫气归于平和，络脉的扩张消退，归于平常。营血由趋向络脉转而向经脉会集，加之原先空虚的经脉逐渐得到营气的补充而营气充盛，导致经脉中气血壅实，故而出现经脉大盛。这时临床切脉可发现脉搏实大而有力，临床测得的血压是升高的，可见血压的高低可以直接从寸口脉博的虚实体现出来。从而明确地显示出高血压就是脉中营血壅盛，鼓胀血脉的“经脉大盛”。这就是饮酒后血压先降后升这一血压波动现象产生的机制在中医学方面的具体描述。《内经》对心、血、脉的论述初步形成了心(肺)—血—脉”循环系统，对心(肺)推动血液在脉管内运行的作用有了清晰的论述。《素问•痿论》曰:“心主身之血脉。”《素问•六节藏象论》曰:“心者……其充在血脉。”《素问•五脏生成论》云:“诸血者，皆属于心。”《素问•痹论》有:“心痹者，脉不通。”［3］这都是血压与心输出量的有关论述。《内经》有关血压的论述表明:第一，血压是在人体阳气的推动下，由心脏鼓动血液运行于经脉形成的，是运行于脉络中的血液对经脉的充盈现象。因此，阳亢火旺，鼓动过强，心营过劳，营血迫急，脉流薄疾，血壅经脉，鼓胀血脉，就会导致血压升高而见脉滑数。第二，脏腑气机运化失常，导致水湿内停;或瘀血内阻，脉中营血壅实，阻滞络脉，导致血壅经脉，经脉鼓胀而引起血压升高而见脉实大。第三，各种原因导致的脏腑气机失调，脉络气机不畅而拘急，使血脉壅滞，经脉鼓胀导致血压升高而见脉弦劲有力。总之，心的鼓动异常，心营过劳;痰湿内盛，营血壅盛;气机不畅，卫气不行，脉络阻滞等都是血压升高的因素。现代研究［4］表明:血液动力学的指标，都可以从脉搏上表现出来。

2高血压与五脏的关系

由于高血压的实质是心营过劳、营血壅盛、络脉不畅、血壅经脉等心、血、脉系统3方面的失调，因此，探讨五脏疾病导致高血压形成的机制，就是探讨五脏对以上3个方面的影响，就可以明晰高血压的病机。

2．1心脏与高血压的形成心主血脉，鼓动血液在脉中流动，是血压形成的关键。《素问•灵兰秘典论》曰:“心则君主之官也，神明出焉……主不明则十二官危，使道闭塞而不通形乃大伤。”说明心藏神，人体的一切功能都在心神的统一支配下完成。因此心神不宁，气机失调;以及心火过旺，鼓动血脉的功能过亢，人体气机不畅，营卫运行失调，脉中气血壅盛，出现脉搏滑实有力，均会导致血压升高，故《素问•生气通天论》曰:“阴不胜其阳则脉流薄疾。”心火过旺，心营过劳，则脉流薄疾，血壅经脉，鼓胀血脉而血压升高。《素问•痿论》云:“心主身之血脉，……心气热，则下脉厥而上，上则下脉虚，血虚则生脉痿，枢折掣胫纵而不任地也。”说明长期五志过极，心火旺盛，心阴不足，心经有热，导致气机不降，气血逆而上行，上盛下虚，血液上下分布失调，血液流动过速，而血壅经脉，络脉不畅，从而导致血压升高。因此任何原因引起的阳亢火旺，致使心神不宁，心火旺盛，鼓动营血的功能过亢，心营过劳，致脉中气血壅实，鼓胀经脉，均可致血压升高，临床常见高血压患者有心烦失眠、心慌胸闷、心悸不安等症状。高血压病的证候［5］研究表明:心肾两虚、心肾阴虚是高血压病的重要病机。临床研究［6］表明:清心泻火、潜阳安神类的药物如莲子心、远志、黄连、栀子等具有降压效果。

2．2肺脏与高血压形成在人体气机的升降出入运动中，肺主宣降，与气的出入和肃降有密切关系。《灵枢•邪客篇》曰:“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉。”人体气血的运行是由心脏推动的，但是宗气具有调节心脏的搏动和调节心律、心率的作用。肺主呼吸，宣发卫气，保证血脉循行的畅通。肺气不畅，卫气不宣，脉络不通，血脉瘀阻，不仅可导致局部肺动脉压力升高，而且在感冒的时候会导致全身血压波动而升高;肺部呼吸不畅，宣发不利，气机不畅，卫气不行，脉络不畅，血壅经脉，临床可见高血压病打鼾－阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，是顽固性高血压的重要原因之一［7］。

2．3肝脏与高血压的形成当肝阳上亢，阳亢火旺，则致心营过劳;同时血不内藏，涌溢脉中，则鼓胀经脉而压力升高;若肝阳升发过度，气机失调，卫气不能畅行，脉络拘急不畅，气血逆乱，鼓胀经脉而血压升高，临床可见脉弦，头晕头痛。如果肝阳亢极，络脉绌急，气血上逆，血失内藏，上壅经脉，冲击神明，鼓胀血脉而出现血压升高危象可见神识昏蒙，故《素问•阴阳应大论》曰:“厥气上逆，脉满去形。”临床可见高血压病患者因暴怒而额头血管涨满、面红耳赤，由于血压过高冲击神明而昏厥。肝气郁结时，肝失疏泄，卫气不行，日久气滞血瘀;或气滞湿阻，脉络气机不利，拘急而挛缩，致血壅经脉，鼓胀经脉而血压升高，临床脉搏表现为脉弦劲有力。肝脏对导致血压升高的3种因素即心脏对营血的鼓动，脉中的营血壅盛，以及脉络气机阻滞都有重要的影响，因此，临床在治疗高血压病的药物中入肝经的药物最多。如钩藤、香附、佛手、牡丹皮等具有降压作用［8］，而且有天麻钩藤饮等许多降压有效方剂。

2．4脾脏与高血压脾运化功能障碍，水湿内停，湿浊壅滞，阻滞经脉，致营血壅盛，鼓胀经脉。临床常见高血压病常饮酒患者湿热内盛则见脉滑有力，或实大有力。若脾虚湿邪阻滞脉络气机，脉络不畅，则见脉沉细。因此，临床常见水肿患者血压升高，可以通过健脾利水的治法降压。临床研究表明:具有健脾化痰利湿的半夏白术天麻汤不但能消除高血压病患者的痰湿证候，而且有降压作用。脾主统血，血脉的运行有赖于脾阳的温煦，以使脉管舒张畅利。若脾阳不足，则见四肢发冷，而脉沉;血脉拘急不利，血壅脉中，血压升高。临床常见高血压脾阳虚的患者，一般舒张压较高，在配合运用干姜、桂枝温脾阳治疗后血压下降。临床研究表明:苓桂术甘汤有一定的降压效果。

2．5肾脏与高血压肾脏内藏真阴真阳，是人体阴阳平衡的根本，对维持人体气机的升降平衡，保持正常血压的稳定有重要作用。肾阴不足，不能滋养肝阴，阳亢火旺，气血上逆，络脉阻滞，壅滞脉道，鼓胀经脉则血压升高。治疗上，临床常用滋肾平肝的方药治疗高血压。同时肾阳是人体一身阳气之根本，肾阳虚，阳气不得外达，失却温煦作用而脉络拘急，气血壅滞于内不得外达可见脉沉、血压升高。更年期阴阳失调常有高血压发生，高血压病患者在更年期高血压病可加重。临床研究表明:肾阴虚证候和肾阴阳两虚证候的发生率占到高血压病证候的前6位［9］。多种清相火、温肾阳的药物都具有降压效果，如黄柏、杜仲、淫羊藿等以及由此组成的二仙汤皆可使患者的血压下降。肾阳虚，水液代谢障碍，水饮内停，浊阴泛滥，壅塞脉络，则血脉壅滞而脉沉滑有力，或脉弦，临床水肿患者常伴有血压升高。临床研究表明:真武汤、金匮肾气丸皆有降压效果［10］。

3高血压之后的血脉病机

现代医学认为:高血压病的动脉血管病变，就是初期的小动脉血管痉挛引起血压升高，继之由于长期的动脉内压力升高，导致的小动脉血管以及周围血管的硬化而发生的血管重塑，表现为动脉管壁变厚、变硬、管腔狭窄，严重的产生闭塞。这些征象表现为患者脉搏的规律性变化，可以直接从脉象上诊察出来。初期的脉弦、脉实，逐渐为沉脉，到后期多为沉、伏、细小而坚涩。脉络发生疾病时的中医病机是由初期的络气郁滞，最终导致脉络闭塞［11］。高血压的脉络病机也是遵循这个发展过程。高血压病的血液动力学改变，初期是心输出量增大、血容量增加、小动脉血管痉挛，根据发病的脏腑不同而脉象不同，有实脉、弦脉、数脉。实脉、数脉多为心、肝疾病，是阳亢火旺导致的心营过劳，这时病机主要是络脉不畅，血失内藏营血壅滞经脉，经脉鼓胀的实大脉象，多见于平素嗜好饮酒而内有湿热阻滞络脉而经脉营血壅盛的高血压病患者。而弦脉表现为弦劲有力者，病机主要是肝病导致的气机失调，卫气不行，经脉和络脉的拘急。脉络气机阻滞严重，多以阳亢火旺或肝气郁滞。高血压病初期的络脉以痉挛为主，属于中医学的气滞，因此高血压病早期的血压特点是时高时低，波动较大，这些症状是可逆的，因而血压能够恢复正常。气滞日久，痰浊血瘀内生，加重络脉的阻滞，因而中期高血压病患者血压持续升高，脉象渐渐变沉，表明气血郁滞于内，不得外达。《内经•平人气象论》指出:“脉盛滑坚者曰，病在外;脉小实而坚者，病在内。”而后期高血压的脉象表现为沉、细小而实、搏动力弱，是由脉管内压力大而脉管坚实，长期的高血压病引起血管重塑，管腔变小，管壁变厚，心输出量减小以及周围血管硬化所导致。病机为阳气渐亏，痰瘀阻滞脉络，脉络不畅;严重的可导致络脉痹阻，出现肢体麻木，或偏瘫、胸痹。由此可见，高血压病的脉络病变是由初期的络脉气机不畅，渐渐发展为经络的痰瘀阻滞，气血内郁，不得外达;而后期是气虚痰瘀内阻，导致经络痹阻。因此，近年来，活血通经络的治疗方法在高血压病的治疗中逐渐受到了重视，取得了较好的降压效果。

4小结

总之，高血压形成的病机是因脏腑机能失调，导致阳亢火旺，引起心营过劳，营血迫急，脉流薄疾，致使经脉中气血涌盛，鼓胀经脉;或痰湿瘀血内生，脉中营血壅盛，络脉不通，血壅经脉;以及气机不畅而络脉阻滞，最终导致血壅经脉，鼓胀经脉而血压升高。高血压病的脉络病变是由初期的脉络气机阻滞，到痰瘀阻滞、气血内郁，最终致脉络痹阻而闭塞，变生中风、胸痹等疾病。

作者：王玉民范军铭单位：河南省中医药研究院附属医院高血压病科