中医药治疗原发性肝癌策略范文

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1根据临床分期选择恰当的治疗方案

1．1肝癌早期———扶正为主，祛邪为辅早期肝癌包括“中国分期”［4］(下同)之Ⅰ期和Ⅱ期病灶可切除者。在此阶段，积极的外科手术、消融、放疗等治疗措施可将显性病灶切除或彻底消除，理论上可以达到根治效果。此时中医药治疗当以扶正为主、祛邪为辅，治疗的目标是防止肿瘤的复发转移。这一阶段的中医主要治疗手段可选择中药汤剂口服，我科常用方药为肝积方(太子参、炒白术、马兰根、岩柏、生牡蛎、夏枯草等)，可配伍生黄芪、当归、仙鹤草、赤芍药等以加强益气宁血作用。

1．1．1扶正当以益气宁血为主扶正是防止肝癌术后复发转移的有效措施，所谓“正气存内，邪不可干”。目前研究表明，肿瘤微环境决定着术后是否复发或发生转移［5］，而机体整体内环境的改善和优化必定是肿瘤微环境改善的前提条件，中医药整体治疗之扶正法最能调节机体脏腑气血的功能，使机体达到阴平阳秘的良性状态。既往扶正多以健脾益气立法，但经过多年的临床实践，我们进一步提出在肝癌早期扶正当以益气宁血为法。一方面，因为肝硬化的基础疾病，肝癌在其发生发展过程中极易合并出血，以及常见的浅表静脉的迂曲、蜘蛛痣、可扪及的癥块乃至定位痛等，均为典型的中医血证表象。我们在临床工作中发现，随着中医治疗肝癌整体疗效的提高，患者消化道出血的发生率有所下降，而黄疸和腹水的发生率无显著变化，提示控制出血可能对肝癌治疗有积极意义。另一方面，在进行肝动脉造影中可以看到，大多数肝癌病灶在血管造影下表现为富血供状态，局部血管增生迂曲，呈异常丰富的血管“抟样”表现，甚至形成“血管湖”乃至动静脉瘘，完全符合中医理论中所指的血不循常道之坏血、失血状态。受启于唐宗海治疗血证大纲之宁血法，我们提出在肝癌早期病灶得以控制之时，扶正当以益气宁血为主。

1．1．2祛邪宜以清热解毒为用由于我国肝癌病例大多具有乙型病毒性肝炎基础，因此肝癌早期的中医祛邪治疗，宜以清热解毒为用。我们在临床实践中发现，无论是肝炎还是肝癌早期，患者大多具有不同程度的湿热或热毒证表现，而且业已证实有相当一部分患者肝癌之发生发展与肝炎病毒复制存在有密切关系。中医某些清热解毒类药物不仅具有一定程度的抗病毒效应，而且具有明确的抗炎效果，对于以炎性反应为主的肿瘤微环境之改善同样具有良好的作用。

1．2肝癌中期———祛邪为重，扶正为辅中期肝癌包括Ⅱ期和一部分Ⅲ期不能手术切除者。此类肿瘤虽病灶无法切除或不能完全灭活，但可以结合患者的个体差异，选择外科手术以外的多种有效措施积极控制肿瘤的进展和防止转移，常用措施有介入、消融、生物和分子靶向治疗以及局部放疗等。在此阶段的中医药治疗，宜以祛邪为重、扶正为辅。祛邪为重是指邪未盛、正未衰，机体尚耐一攻，应当在西医局部治疗措施(尤其是在介入或消融治疗)的间歇期，积极配合运用软坚散结、解毒通络药物，甚至加用血肉有情之品、以毒攻毒之剂，以最大程度地控制肿瘤。扶正则宜注重健脾和胃，目的是减少其他治疗措施的不良反应，促进机体在接受有创治疗后的康复。例如，在围放疗或消融阶段予以清热凉血，介入后予以疏肝和胃等。我们的一项统计结果显示，在中医药干预下，非手术治疗的中晚期肝癌患者其中位生存时间为17．260个月，2年生存率为17．26%。回顾性总结本院20余年的245例肝癌死亡病例发现，中医药疗效的提高与有效的以介入为主的局部治疗密切相关。这一阶段的中医药治疗措施，除坚持口服中药汤剂以外，可以选择运用有一定疗效的中药静脉制剂，以加强解毒抑癌或扶正祛邪之效果。常用药物有华蟾素注射液、艾迪注射液、复方苦参素注射液、康莱特注射液等，可以结合辨证选择使用。另外，为加强抗癌效果，可适当选用干蟾皮、土鳖虫、天龙、莪术、山慈菇、生半夏等中药饮片。

1．3肝癌晚期———扶正为先，祛邪并重晚期肝癌多病理进展至Ⅲ期。此时邪渐盛、正日衰，患者身体日渐虚弱，已不能耐受介入、消融、放疗等局部治疗措施。中医药对于肝癌晚期的治疗价值尤为凸显。在此阶段，当扶正祛邪并重。中医药疗法治疗晚期肝癌，除加强益气宁血以外，更要重视健脾和胃、补肝益肾。脾胃乃后天之本，久病重病，培补脾胃自是重中之重。而肝肾阴虚更是肝癌晚期恶候原因之一，故应及早施治，防患于未然。之所以说祛邪依然重要，是因为在此阶段，肿瘤进展日趋明显，留给医者有效施治的时机转瞬即逝。而且正邪交争正在焦点，有时病进一分则突飞猛进，正衰一分则日泄千里，故而仍应当抓住机会尽量控制肿瘤进展，具体用药原则可延续上一阶段。晚期肝癌除指病理进展至Ⅲ期者之外，另外还有一种情况，就是患者在发病之初，虽然肝内病灶较小或相对局限，且无远处转移，但因为肝功能较差、其他慢性疾病或年迈体弱等因素，患者不能耐受手术、介入、消融等治疗措施，也应当结合个体情况纳入本阶段治疗，并且在努力通过中医药疗法改善全身情况后，争取进行有效的局部治疗以期更好地控制肿瘤进展。在此过程中，可能更需要借助中医普通内科的辨证施治思路和措施，徐徐图之，不可蛮攻。近年来活血化瘀法在肝癌中的应用再度受到关注。较普遍的认识是在排除有明显出血倾向后，加之准确的辨证，活血化瘀仍然是必不可少的治法之一。鉴于肝癌之特点，我们将之归类于通络散结的较大范畴内，因为活血化瘀药物大多不会单独使用。我科常用药物有郁金、莪术、三棱、桃仁、乳香、没药等，甚至包括水蛭(我们未发现因水蛭引起出血的病例)。关于此类药物的药性及用法，张寿甫先生在其《医学衷中参西录》［9］有关章节中(三棱乳香解、乳香没药解、水蛭解、理冲汤、理冲丸等)有精辟而透彻的阐释。

1．4肝癌末期———辅以外治，减缓病痛在肝癌病理进展的更晚阶段，包括中医药在内的所有肿瘤病因性治疗都处于相对次要的地位。该阶段的治疗目标是减轻或缓解病痛，维持患者的生命。至肝癌末期，患者已明显虚弱，不同程度的疼痛、消瘦、食欲减退、黄疸、大量腹水，甚至感染、出血等，严重困扰患者。肝癌末期患者已在不治阶段，中医药疗法的运用也面临很大的难度，多数患者已难以耐受口服中药汤剂。此时可以试用中医的外治法，以帮助患者减轻痛苦，如芒硝外敷改善腹胀、针刺缓解呃逆、穴位敷贴改善腹水症等。

2结语

对于原发性肝癌，综合治疗是总则，中医药疗法必须服从于这一总则。由于中医肿瘤学发展至今尚未形成自己的完整的理论体系，对肝癌的认识包括发病、复发转移等病理变化，尚未脱离内科杂病辨证认识的窠臼，因此在临床实践中我们主张应积极发展中医药综合治疗措施，同时不断总结，主动吸纳现代医学之成果，努力构建自己的理论框架和体系，以更好地在临床中发挥作用。

作者：高峰 韩颖盈 杨金坤 单位：上海中医药大学附属龙华医院肿瘤一科