谈社区食物环境与儿童肥胖的定性循证范文

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【摘要】目的系统评价社区食物环境与儿童超重肥胖的关系。为相关政策的制定提供循证证据。 方法检索 1998—2020 年公开发表的相关文献。中文数据库为中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、万方数据知识服务平台。英文数据库为 Cochrane library、PubMed、EMbase 等。 结果经过文献筛选。共有 8 篇英文文献纳入本次系统评价。包括 3项队列研究和 5 项横断面研究。 结果显示。家庭或学校周边社区的食品商店/ 餐厅类型、数量、距离、食物价格等与儿童体重、腰围及肥胖风险有关。 其中快餐店、便利店、杂货店的数量与儿童肥胖高风险有关。超市、自由市场的数量与儿童肥胖低风险有关。 结论社区食物环境与儿童肥胖可能有关。还需要更多高质量研究设计的证据支持。

【关键词】饮食习惯；肥胖症；环境；循征医学 儿童

儿童肥胖受遗传、个体特征、环境因素及其交互作用的影响。 食物环境是致肥胖环境中重要的一部分。包括与食物数量、质量、可获得性相关的物理环境和社会文化环境。如社区、学校、家庭食物环境和食物消费环境等[1]。 社区食物环境一般指社区内食品商店/ 餐厅的数量、类型和距离等。尤其是家庭及学校周边的社区食物环境。可能影响儿童的食物选择。进而对体重产生影响[2－5]。 食物环境对体重的影响不易获得直接证据。关于社区食物环境与儿童体重状况的研究结论并不一致。 本研究拟通过系统评价社区食物环境与儿童体重及超重肥胖的关系。为相关指南及政策的制定提供循证证据。

1资料来源与方法

1.1资料来源

 检索 1998—2020 年公开发表的相关文献。 中 文 数 据 库 为 中 国 生 物 医 学 文 献 数 据 库(CBM)、中国知网(CNKI)、万方数据知识服务平台。检索词为“社区环境。儿童/ 青少年。肥胖/ 超重/ 增重/腰围/ 体重/ 能量摄入/ 体脂/ 体质量指数”。英文数据库为 Cochrane library、PubMed、EMbase 等。检索词为“community / neighborhoods/ local food environment。 foodoutlets location。 children / adolescent。 obesity / over￣weight/ adiposity / weight gain / body mass index / body fat/fat￣free mass/ waist circumference / weight maintenance /energy balance / energy intake / caloric intake”。

1.2方法

参考 WHO 的 GRADE 证据质量评价方法[6]。对每篇文献的研究设计、研究质量、效应量及结局变量的健康相关性进行评价。 将通过证据等级评价后纳入的所有文献。作为一个证据体。综合分析该证据体的证据等级、一致性、健康影响、研究人群及适用性。形成推荐意见。

2结果

2.1纳入研究的文献

基本特征及方法学质量评估　共检出 357 篇文献。其中中文 248 篇。英文 109 篇。 排除重复的文献。题目、摘要及关键信息明显与本次研究主题无关的文献。以及研究类型模糊或研究方案表述不清的文献。最后共有 8 篇文献(均为英文)纳入本次评价。 证据质量总体一般。研究数量较少且以横断面研究为主(5 篇横断面研究、3 篇队列研究)。各研究对于社区食物环境的定义存在较大差异(不一致性评级为“差”)。无严重局限性、间接性、不精确性和严重的发表偏倚(评级分别为良、良、良和中)。

2.2横断面研究结果

 学区内农场集市的数量与小学生肥胖率呈负相关(β＝ －0􀆰 12。P<0􀆰 01)。而快餐店的数 量 与 中 学 生 肥 胖 率 呈 正 相 关 (β＝ 0􀆰 01。P<0􀆰 05)[7]。 学龄儿童体质量指数(BMI)评分与学校周边 1 km 范围内的商店数量呈正相关(β＝ 0􀆰 04)。而腰围与家庭至学校道路周边 500 m 范围内快餐店数量呈正相关(β＝ 0􀆰 02)[8]。 家庭周围 1km 范围内每增加 1家复合型杂货店。儿童超重肥胖风险增加 10％(OR＝1􀆰 10。95％CI＝ 1􀆰 03~ 1􀆰 17)[9]。 家庭周围步行可及范围内(800 m 以内)食品店的数量与儿童肥胖无明显关联。但快餐店及杂货店内健康食物的价格与儿童肥胖风险呈正相关[10]。 家庭周边小市场的分布与儿童BMI－Z 评分较低有关。而便利店的分布则与儿童 BMI－Z 评分较高有关[11]。 见表 1。

2.3队列研究结果

 与对照组(社区无超市) 相比。社区超市数量≥3 时。发现 3 年后女孩的 BMI 较低(－0􀆰 62 kg / m2)。而限制服务类餐馆数量>1 时。 3 年后女孩的 BMI 值更高(1􀆰 02 kg / m2)[12]。 对 7 530 名幼儿 的 随 访 ( 1998—2007 年) 研 究 显 示。 学 校 周 边800 m范围内快餐店(城市儿童:OR＝ 1􀆰 27。95％CI＝1􀆰 02~1􀆰 59)、便利店(非城市儿童:OR＝ 1􀆰 60。95％CI＝ 1􀆰 10~2􀆰 33)的增加与儿童肥胖风险(2007 年)增加有关。而综合性餐厅的增加与肥胖风险降低有关。乳制品店 减 少 与 较 高 的 肥 胖 风 险 有 关 (OR＝ 1􀆰 68。95％CI＝ 1􀆰 07~ 2􀆰 65)。而肉/ 鱼市场减少与儿童肥胖风险较低有关(OR＝ 0􀆰 57。95％CI＝ 0􀆰 35~0􀆰 91)[13－14]。也有研究未发现社区食品商店的类型及分布与儿童BMI 有关[15]。 见表 2。

2.4其他证据

 一项关于学校周边社区食物环境与儿童肥胖的系统综述( 纳入 1980—2019 年期间发表的 12 项横断面研究和 2 项生态研究)结果显示。学校附近快餐店数量与拉丁裔、白人和非洲裔美国学生肥胖率普遍正相关。而与亚洲裔儿童肥胖的关联方向并不一致[16]。

3讨论

本研究综合评价了社区食物环境与儿童超重肥胖的关系。结果显示社区食品商店的数量、类型、距离等与儿童超重肥胖风险有关。 尽管食物环境对体重的影响不易获得直接证据。证据数量较少且质量较差。但是参考国际组织和其他国家儿童肥胖控制相关策略。并考虑到推荐的利弊平衡与负担、意愿与价值观、资源利用等。建议在儿童活动的场所周边。如学校、家庭所在社区。创造有利于儿童选择低能量高营养密度食物的支持性环境(如增加超市、自由市场数量)。降低社区环境中高能量低营养密度食物的可获得性(如减少快餐店数量)。以预防和控制儿童肥胖的发生。社区食物环境包括物理环境(食品商店/ 餐厅的类型、数量及分布)和社会文化环境(社区对食物相关的态度、认知和价值观)。只是关于后者相关研究较少。不能提供有效证据。 2009 年的一项系统综述分析了社区食物环境与全人群肥胖的关系(共纳入 7 项研究)。其中 5 项研究显示肥胖与社区食物环境之间有明显关联[2]。 一项横断面研究显示中老年人群(50 ~74 岁)肥胖风险与社区快餐店数量呈正相关[17]。 利用地理信息系统探讨美国成人肥胖的空间分布。结果显示社区食物环境与肥胖之间存在明显负相关[18]。尽管社区食物环境与儿童肥胖的直接证据较少。但其对于儿童饮食行为及食物选择的影响还是有较多证据的[19－20]。而且食物环境对体重的影响不仅局限于对饮食行为的影响。还包括身体活动等其他健康行为。 对 1 384 名青少年调查显示。食物环境得分与身体活动水平呈正相关[21]。

总之。既往关于社区食物环境与儿童超重肥胖的关系研究多为横断面研究。缺乏高质量的研究设计。缺乏以体重为结局指标的研究设计。缺乏中国人群(包括儿童)数据。 社区食物环境与儿童超重肥胖的关系还需要更多高质量前瞻性研究证据。尤其中国人群数据。观察终点需同时考虑饮食行为和体重状况。而且应综合考虑不同层次食物环境、身体活动环境以及个体特征等关键混杂因素。

作者：朱一民 朱文丽 单位：北京大学公共卫生学院