遗传血管性水肿眼科手术麻醉案例范文

本站小编为你精心准备了遗传血管性水肿眼科手术麻醉案例参考范文，愿这些范文能点燃您思维的火花，激发您的写作灵感。欢迎深入阅读并收藏。

患者，女，55岁，56kg，160cm，因车祸伤致“右侧眼球破裂伤、右眼眶骨折”入院，拟在全麻下行“右眼内容物剜出伴义眼置入术＋眼窝成形术＋眼睑裂伤缝合术”。10年前在北京协和医院诊断为“遗传性血管性水肿（hereditaryangi－oedema，HAE）”。查体：意识清楚，表情痛苦，颜面部皮肤黏膜轻中度水肿，伴腹痛。血常规、胸片、心电图基本正常。眼眶CT示：右侧眼球破裂伤；右侧上颌窦各壁、右侧眼眶内外侧壁、双侧鼻骨、右侧颧弓多发骨折。血清补体C30．63g／L（正常值0．9～1．8g／L）和C40．068g／L（正常值0．1～0．4g／L）。

诊断：

多部位损伤、眼球破裂（右）、眼眶骨折（右）、创伤性玻璃体积血（右）、遗传性血管性水肿。经麻醉科、耳鼻咽喉科、眼科、风湿免疫科等多学科会诊后，每天给予雄性激素达那唑600mg预防治疗，输注新鲜冰冻血浆（FFP）400ml和动态监测血清补体，术中备好气管切开。经以上处理后，3d后患者颜面部皮肤黏膜水肿减轻，无腹痛，复查C30．83g／L和C40．092g／L。入室后开放外周静脉输液通道，入室BP120／70mmHg，SpO298％。术前用药：阿托品0．3mg。术前备好400mlFFP和气管切开包后，开始全麻诱导：丙泊酚60mg和芬太尼0．1mg。诱导平稳，面罩持续给氧，FiO280％，氧流量5L／min。常规消毒铺巾，眼科医师予2％利多卡因行右侧球后神经阻滞。麻醉维持：丙泊酚1．5～2mg•kg－1•h－1和瑞芬太尼0．1μg•kg－1•min－1。维持SpO2≥95％，RR12～20次／分，BP90～120／60～70mmHg，BIS40～60。手术顺利，历时1h，输注400mlFFP，术中无喉头水肿和眼心反射等并发症发生。患者清醒后无呼吸困难，送回ICU，术后因腹痛再次输注FFP200ml。1d后转入普通病房，4d后顺利出院。围术期总共输注FFP1000ml，术后输注FFP时出现荨麻疹，肌内注射异丙嗪50mg治疗。

讨论

HAE是一种罕见的遗传性疾病，由基因缺陷引起，目前还没有统一诊断标准和治愈方法，只能够控制发病症状。主要临床表现为反复发生的皮肤、呼吸道和内脏器官肿胀，当水肿发生于气道时，可致喉头水肿，如果抢救不及时，1／3患者可因窒息死亡。当水肿发生于胃肠道，出现腹痛等类似急腹症的表现，常误诊为阑尾炎，导致急诊进行剖腹探查。其病因与患者血清中C1脂酶抑制因子（C1inhibi－tor，C1INH））减少或功能缺损，以致C1过度活化，C4和C2的裂解失控，所生成的缓激肽增多，以致使微血管通透性增高，引起水肿有关。与过敏性或药物性血管性水肿不同，糖皮质激素或抗组胺药对HAE引起的水肿无效。HAE患病率约为1／10000～1／50000。国内最常用的药物是达那唑，维持剂量取决于病情，每天范围从50～600mg。由于血浆来源的C1INH尚未进入中国，故仍然缺乏用于HAE急性发作的治疗药物。临床以应用FFP治疗HAE引起的喉头水肿、呼吸困难、呕吐和腹痛，输液量在200～1000ml，个别患者在输注早期腹痛加重，输注30～90min后症状改善并且在2～12h后完全消退。少数患者可出现荨麻疹，肌内注射异丙嗪50mg可减少过敏反应发生。输注FFP可缩短HAE患者急性加重的过程并减轻全身水肿症状。但是，该方法有引起症状恶化的风险，输注过程中需密切观察。本例患者因外伤致HAE急性发作，临床表现以颜面部皮肤黏膜轻中度水肿和腹痛为主，暂无呼吸困难和喉头水肿。由于局麻无法抑制拟行眼科手术的应激刺激，且手术刺激有诱发喉头水肿的可能。BIS监测下联合输注丙泊酚和瑞芬太尼可产生满意的麻醉效果，为眼科手术创造良好的操作环境［1］。因此，此次选择了全身麻醉，但未行气管插管，也未放置喉罩和口咽通气道等声门上通气装置，以避免刺激患者呼吸道而诱发喉头水肿，而是通过面罩给氧这一无创通气方式控制患者呼吸道。在充分保证球后神经阻滞效果的基础上，减少麻醉药物的应用剂量，保证充足的氧供和避免CO2潴溜，维持适当的麻醉深度。但是，仅面罩给氧的气道管理方法值得探讨，术中麻醉风险较大。此类患者麻醉管理要点：（1）术前详细了解患者的病史、发病情况、用药情况以及最近有无气道和喉头水肿发作；（2）务必多学科联合会诊，评估手术和麻醉风险，进行充分的术前准备；（3）在无C1INH等特效药物情况下，谨慎选择气管插管全麻，术中备好气管切开工具应对喉头水肿急性发作，术后重症监护。综上所述，HAE发病率低，误诊率和死亡率高，临床医师对其认识尚不全面，国内缺乏急性发作期的治疗药物，临床上以达那唑和FFP预防喉头水肿发作为主，麻醉风险较大。一旦诱发严重喉头水肿，应行气管切开。

参考文献

［1］范雪梅，徐源，李梅，等．脑电双频指数监测下丙泊酚靶控镇静在眼科手术中的应用．临床麻醉学杂志，2010，26（6）：491－493．

作者：邓伟 曹草 郭丽伟 徐国海 余树春 单位：南昌大学第二附属医院