内科护理存在的问题分析及策略范文

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1护理记录存在的普遍问题

1．1护理记录书写不完整、不及时

护理记录应对患者病情观察及病情变化情况进行如实的反映，并对采取措施及实际效果的评价进行客观记录［3］。它应该是对护理过程的一个连续性的记录，而护理过程则是一个不断适应不同患者的病情及需求的过程。而在护理过程中，因为护理人员的工作比较繁忙琐碎，再加上部分护理人员责任心不够等原因，造成某些相关项目记录遗漏、缺失，导致已经完成的护理工作记录不完整甚至缺失。

1．2护理记录未突出重点

在护理记录书写过程中，应注意观察每位患者的具体动态、情况等，对患者的病情、主诉及所采取的相关措施进行连续性的记录。而在护理过程中，部分护理人员知识机械性的对常规工作进行重复，而未对病情变化及转归进行描述观察。

1．3护理记录的书写缺乏连续性

护理记录中交接班工作同物品交接班及护理措施的采取一样重要。因为护理工作的特殊性，所以护理工作采取的是三班倒的工作形式。部分护理人员对在本班中未处理好的工作未交付到下一班，这就导致护理记录缺乏连续性。

1．4护理记录未体现健康教育

随着生活水平的不断提高，人们健康意识也在快速提高，这就要求护理人员不仅能帮助患者恢复健康，还要帮助健康人群提高他们的健康水平［4］。开展健康教育不但能提高护理人员的专业理论水平，同时还可提高护理人员的服务质量。因此对患者开展健康教育工作并且在护理记录中进行如实记录，已是护理工作的一项重要内容。然而在实际护理过程中，因为护理人业务水平不足，人力资源不足等问题，使得健康教育工作未得到较好的开展，在护理记录中未体现出来。

2护理记录书写标准

2．1书写格式

为了减轻护理人员护理记录书写的负担，提高护理服务水平，促进护患关系，国家卫生部于2012年颁布了《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》，对护理文书的书写进行了规范，并提供了表格式护理文书的参考模板和填写说明［5］。护理人员在日常的护理工作中应认真贯彻执行。

2．2书写内容

2．2．1体温单:以图表形式进行记录。

2．2．2医嘱的执行记录:医嘱单有临时医嘱单和长期医嘱单之分。护理人员应每天按长期医嘱单的术输液单、给药单、治疗单进行护理工作，并由执行护理人员签名。

2．2．3护理记录:对于一般患者要按医嘱要求记录相关生命特征与观察的重点项目。护理记录要做到简明扼要、连贯清晰，无重复。对患者的病情变化及医疗护理过程进行重点记录。对于危重患者要重点记录其呼吸、脉搏、体温等变化、护理措施及效果。当患者的病情出现变化时应及时记录，每班至少做记录1次，对于特级护理的患者应做到每小时至少做记录1次，对病重患者做到每2天至少做记录1次。记录时间应具体到分，记录完成后由执行护士签字。

3相关对策

3．1法律法规教育

由医院定期组织开展相关法律法规的培训，结合实际中的病例进行分析教育，对在护理记录过程中较常出现的问题进行重点分析，以此警示引导，提高法律意识，保证护理人员真实、及时、准确、完整、客观地做好护理记录。

3．2书写培训

通过全员大课余科室小课等多种形式，开展学习培训班，就护理病历的填写、当前存在的问题、解决方法及病历质控等问题进行重点讲解，尤其是年轻护士应加强基本功的训练，年资较长的护士要做到传、帮、带，对年轻护士进行督促检查，帮助她们能够及时准且的书写护理记录。

3．3临床思维培养观察了解患者的病情变化时护理工作的基本内容，更是护理记录材料来源。护理记录的观察指的是护理人员在临床护理工作中，对某个患者或某种现象有目的地进行观察的过程。在实际工作过程中要强化护理人员对专科疾病护理常规的了解掌握，按疾病护理的观察内容项目，来突出护理工作的重点。将科内中级职称及以上的护理人员作为业务骨干，发挥他们的业务带头作用，对护理计划及护理措施的开展落实情况进行监督，对低年资的护理人员进行指导帮助。

3．4加强质控要求每一位护理人员每天对自己所管理患者进行自控。科控人员与护士长应严格把关，对护理记录的完成情况经常进行检查。质控科及护理部应做到每周抽查护理记录，发现问题时及时反馈，相关护理人员应及时整改。定期进行总结分析，吸取经验教训。

3．5加强医护人员沟通在同一份病例中，对患者的入出院时间、病情变化时间、死亡时间等要做到明确具体，一旦出现分歧应及时沟通以做到统一。促进医护人员之间的交流，保证病例真实可信，一旦发现与实际情况不相符的内容，要进行核实整改。认真贯彻落实医嘱制度，在查对、执行医嘱后应及时签字，在下班之前对本班工作的完成情况进行回顾分析。护士长应做好督促检查工作，避免发生差错。

4讨论

通过开展护理记录书写的培训活动，规范护理记录的书写内容及书写格式等，使护理人员对护理记录的书写要求有更好的了解和掌握，提高护理人员护理记录的书写水平及书写质量。通过进行相关法律法规的培训，提高了护理人员的护理记录证据的意识及自我保护意识。通过开展不同级别的质控管理工作，保证了护理记录的质量控制，将随时抽查、平时检查等结合起来，有助于消除护理记录中存在的不安全隐患，保证护理记录的质量。通过提高护理人员的自我保护意识及法制观念，强化护理人员护理记录的质量意识，促进医护人员之间的交流沟通，对医护记录做好及时检查核对，发现问题及时反馈及时整改，以保证护理记录的准确性、真实性、可靠性、连续性。在当前的举证倒置医疗环境中，护理人员需要不断提高自身的法律意识，规范自身行为，才能在医疗事故中提供真实有效的证据，保护护患权益。

作者：方沛单位：安阳钢铁集团公司职工总医院