偏移投照技术用于牙髓治疗的影响范文

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《中华口腔医学研究杂志》2014年第三期

一、资料与方法

数字成像系统，2cm×3cm传感器（美国），台式计算机（Windows2000操作平台），BENQ显示器（分辨率1024像素×768像素）。三、实验方法1.X线水平角度的测定方法：测量X线球管连接杆的末端（可作360°水平旋转关节）周长为17cm（相当于球管水平旋转360°的长度是17cm），每旋转10°大约为0.47cm。把连接处的两端每隔0.47cm做标记，处于水平0°时两端标记连成一线（图1）。2.偏移方向的界定：根据分角线投射技术垂直角度的正负界定标准，以X线方向顺时针向下为正角度，逆时针向上为负角度，即X线中心线向牙的近中偏移顺时针为正角度，X线中心线向牙得远中偏移逆时针为负角度。3.拍摄方法：将传感器纵向置于患者口内对应牙的腭侧，用辅助支架让患者固定，对置有阻射物的患牙进行正位、偏移位根尖片拍摄，水平角度分别以0°、10°、20°、30°和－10°、－20°、－30°进行投照。由于传感器质硬，不能弯曲和贴紧牙齿颌骨的腭侧，导致传感器倾斜角度加大，应采用分角线投照技术的基础上加以角度调整，选择校正的垂直角度45°～55°。若上腭较低平，球管中心体表位置也随之比传统根尖胶片上移约0.5cm。传感器位置分牙体正中对应位及平移（传感器随X线偏移相同方向的近中或远中平移1个双尖牙位）位两种摆放。曝光时间先采用SchickDR口腔直接数字成像系统的设定标准0.4s曝光，当X线中心偏移20°以上再增加0.1s以上再次曝光。4.图像质量效果评定：所有牙片均由同一位技术员按上述操作要求拍摄。临床200例由两位医师独立阅片，记录根尖片的MB和MB2区分情况、清晰度及构图完整性。（1）两根管区别情况评定标准：0，明确分辨出MB与MB2；1，MB与MB2重迭或被遮挡，不能分辨MB2。（2）牙体及根尖清晰度评定标准：0，能清晰地显示牙体、牙根轮廓和根尖位置；1，牙体、牙根及根尖模糊，不能确定根尖置。（3）牙体显示完整性评定标准：0，能完整显示患牙并位于图像中心；1，不能完整显示牙体或构图严重偏移，观测区周围没有预留空间。

二、结果

在显示MB和MB2的区分率方面，正中投照区分率最低（10％），远中偏移30°区分率最高（94％），两者间差异有统计学意义（χ2=84，P=0.000），但在不同偏移方向的相同角度中，向远中偏移比向近中偏移MB2的可区分率更高，差异有统计学意义（P=0.000），X线根尖片见图2～4。清晰度方面，在不同偏移方向的相同角度比较中，向近中偏移比向远中偏移清晰度低，差异有统计学意义（30°：χ2=7.848，P=0.005；20°：χ2=12.033，P=0.001；10°：χ2=14.700，P=0.000；表1）。当远中向近中偏移超过20°时，曝光时间增加1／4以上，清晰度可达78％，当偏移角度大于20°，传感器在对应患牙的基础上向X线偏移的相同方向近中或远中平移1个双尖牙位时，患牙良好显示率达94％（表2）。

三、讨论

上颌第一磨牙需行牙髓治疗的概率大，而治疗成功率又常低于其它牙［3］。主要在于它复杂的根管解剖系统，尤其近中颊根变异较大，该牙根管治疗失败的原因多为近中第二颊根的遗漏。因此，上颌第一磨牙MB2根管的寻找和治疗技术在国内外已受到越来越多的根管治疗专家所重视。研究表明，显微根管治疗下第一磨牙MB2的检出率61.8％，双根管中以2-1型和2-2型多见，分别29.63％和37.96％［4］。MB2有如此之高的比例，但在临床治疗中由于视觉的局限、钙化牙本质的覆盖及根管变异等因素通过肉眼发现MB2比较困难，近年来锥形束CT（conebeamcomputedtomography，CBCT）对根管数目及三维位置的判断具有明显优势，为临床探寻MB2根管提供了新的方法［5］，但该设备价格昂贵，收费较高，有效剂量相对于根尖片要大。有研究报道，牙-牙槽骨的口腔CBCT检查是11～674μSv而根尖片为小于1.5μSv［6］，并建议临床中应在低剂量的传统检查无法满足诊断需要时再选择CBCT［7］。当今，DR系统拍摄技术由于具有成像快、无需胶片和暗室化学处理，曝光量少、图像放大及强大计算机后处理功能等优点已逐渐取代传统胶片［8］。其设备成本投入低，也不需要扫描过程，因而比计算机X射线成像（computedradiography，CR）具有更快的计算机出图效率而日渐普及，在DR成像系统下清楚显示MB2是临床诊断的需要也是根管治疗质量的保障。临床上，对疑有MB2的上颌第一磨牙，通常采取正中和偏移两种投照方法加以比较［9］。有学者指出，如果1个牙根中只有1个根管，那么无论采取什么偏移角度投照，根管影像都应位于牙根中央［10］，当偏移投照时根管或诊断丝不在根管中央提示有第二或多根管存在。而偏移投照方法具有将双根管分开的能力，对MB2的确诊意义重大［11］。测定水平偏移角度，可以以遮线筒和量角器附以自制支架与牙和牙片形成关系恒定的角度进行拍摄［12］，也可固定X线球管方向通过旋转模型改变水平角度［13］，这些方法都是可以精确控制测量水平角度，但在临床应用上还是略显繁琐或只局限于实验模式而在临床却无法确定水平角度。本实验把连接球管的水平转动轴标上角度，通过观测水平转动轴的转动长度得出水平角度，简单而直观，便于临床运用和总结，具可操作性。

本研究发现，上颌第一磨牙MB2的显示大部分都需要近中或远中的水平角度偏移投照，在一定范围内，随着角度偏移逐渐加大会使MB与MB2其两根区分逐渐明显，其中远中偏移区别更明显。有实验证明：由于MB-MB2线与V线（过MB-MB2与MR垂直的直线）间的夹角为87.5°［1］，表明MB-MB2根管口连线不是与近中边缘脊完全平行，而是轻微向近中腭向偏，当X线中心进行邻面平行的0°投照时，已使两根管轻微错开，出现MB2更靠近中的影像；反之，当X中心线向近中偏移投照时则要增加角度来抵消这种角度偏差。因此，相同角度不同偏移方向近中偏移角度要更大才可提高区分率。这一点，实验者对离体牙（具有MB2根管特征插有诊断丝）拍摄的图像中也得到证实。从阅片中发现，偏移角度的大小还取决于MB与MB2的根管相邻位置与距离，距离大或有两独立根尖孔者偏移角度可减少些，但紧密靠近的根管、分支较低或会合为一个根尖口的则要加大水平偏移角度。对于牙体自身轻度扭转的病例，X线中心的水平角度就要随之调整，不同病例X线投照的最佳水平角度是各自不同的［14］，只要能清楚显示MB2，选择向近中或远中偏移、角度的大小还要根据具体情况而改变并多做几次尝试。

从统计数据显示，MB与MB2根尖区的清晰度随着偏移角度的加大而减少，原因是角度越大根尖区失真变形越大，而X线方向向近中偏移清晰度更低，主要还有颧骨的遮挡，说明偏移角度不能过大同时尽量避让高密度区。X线剂量不足往往影响DR图像质量。探测器（传感器）如果未能接受足够的X线就会产生图像嘈声而模糊［15］。当X线向近中偏移常被颧骨遮挡，如没有相应增加曝光量就会导致曝光不足。合适的曝光时间会增加清晰度对比度，曝光时间主要取决于所拍摄部位组织的厚度和密度，密度和厚度越大，组织重迭越多，清晰度越低，由于偏移投照，X线所穿过组织的厚度会有所不同，若向远中偏移，X线只穿过部分或避开颧骨，选择曝光时间可按正常设定选择标准或略减，若向近中偏移，X线所穿过的组织比正中投照要厚，选择曝光时间要随偏移角度的增加而递增，实验证明增加曝光时间（X线机已设定的该牙位拍摄标准时间的1／4）可以使清晰度增加，但仍有部分显示不理想，这是由于解剖上存在个体差异，如颧骨厚度与密度、颧骨与上颌第一磨牙位置的前后高低会有所不同，拍摄前要先对患者进行观察和估计，通过调整X线中心线方向和体表的位置关系避让高密度区或增加更多的曝光时间。被照牙应位于图像的中心。根据X线的成像原理，由于偏移投照，影像会投射在偏离牙体与传感器的中心对应位置上，临床偏移投照操作中，传感器摆放与牙体的位置关系应随X线相同偏移方向的近中或远中作相应平移一个双尖牙位以确保由于偏移投照导致影像失真或放大的磨牙都能在传感器中心范围内完整显示。实验表明，在水平转动轴上画上刻度为临床偏移角度大小提供标记，具有临床可操作性。上颌第一磨牙要清晰显示MB2除了选择合适的水平偏移角度和偏移方向，曝光时间、传感器和X线中心线的设定和正确的位置，都是成功显示上颌第一磨牙MB2的重要因素。

作者：刘朗伍虹余艳崧李洁银单位：中山大学孙逸仙纪念医院口腔科