囊性肾癌的影像学诊断分析范文

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摘要

囊性肾癌是指在影像学上表现为囊性或囊实混合性的一种较少见的肾细胞癌，由于其临床表现复杂多样，早期单房囊肿型肾癌极易误诊为肾囊肿。本文主要总结囊性肾癌的影像学表现，并对近年来超声造影新技术对囊性肾癌的诊断价值及应用现状做一综述。

关键词

囊性肾癌；超声检查；造影剂；CT；MR

囊性肾癌是指在影像学上呈囊性改变或囊实混合性改变并经病理证实的肾癌，约占肾癌的10%［1］。此病可发生于任何年龄，以中老年多见，男性发病率高于女性。囊性肾癌是一种低度恶性肿瘤，早期发现并治疗预后良好。由于囊性肾癌进展缓慢且无明显特异性的临床表现，故复杂肾囊肿的良、恶性鉴别诊断存在较大困难。目前诊断囊性肾癌主要根据影像学检查方法，病理诊断是囊性肾癌的金标准；囊性肾癌有典型征象时易确诊［2］，而不典型者影像学检查易漏误诊。本文就囊性肾癌的影像学表现进行综述。

一、囊性肾癌的病理及临床特点

1.病理特点：目前囊性肾癌的病因和发病机制尚不十分清楚，文献［3-4］报道主要有以下4种：①肾癌来自肾小管上皮细胞，其中一部分以单囊或多囊形式生长，部分病灶可有钙化，肿瘤常有假包膜；②肾癌由于供血不足，可出现出血、坏死及囊性变而致假性囊肿形成，有时可有钙化；③肾癌起源于囊肿壁上的上皮组织，结节常位于囊肿的基底部，少有钙化；④肿瘤引起肾小管或小动脉阻塞，形成囊肿，囊肿增大时，肿瘤嵌入囊肿壁内。目前，由前两种病理基础所形成的囊性肾癌占90%，后两种引起的囊性肾癌占10%［5］。Hartman等［1］根据病理学特征将囊性肾癌分为单房性、多房性、肿瘤出血坏死的假性囊肿及囊肿上皮起源者4类。

2.临床特点：囊性肾癌无特异性的临床表现，部分患者可表现为血尿、腰痛、腹部肿物，有时仅在体检时偶然发现。Bielsa等［6］研究发现囊性肾癌患者恶病质症状的发生率较其他类型的肾癌较低；刘志飞等［7］对18例囊性肾癌患者进行了临床分析，结果显示16例为体检偶然发现，1例于左侧肋缘下触及包块，另1例表现为腰痛伴全程肉眼血尿。因此，囊性肾癌的临床表现无特异性，还需借助影像学辅助诊断。

二、囊性肾癌的超声表现

1.常规超声［8］：①肿块大部分呈囊性或囊实混合性生长；②囊壁毛糙、不规则增厚，部分囊壁上常伴有钙化；③囊肿内常有多发分隔，肿物呈多房性；④壁上可见实性的中强回声结节突入囊腔内；⑤囊液呈不规则液性无回声或透声极差的絮状弱回声区。在对囊性肾癌行常规超声检查时，由于后方增强效应不明显，检查时应多切面扫查，观察囊性肿块的囊壁厚度及壁上有无小突起、钙化点、囊肿内部回声及分隔厚度等。

2.彩色多普勒超声：①病灶内血流分布呈周边点状血流，可在增厚的囊壁分隔和突入囊腔的结节上探及短线状或条分枝状血流信号；②彩色多普勒可显示肿瘤内粗大的高流速血流信号，但部分病例早期却未探及血流信号，原因是新生肿瘤血管多为低流速、低流量的极为细小迂曲的血管丛，彩色多普勒无法检出［9］，这增加了诊断难度。此外，超声医师的技术水平、设备的彩色血流灵敏度等因素均会影响到血流的显示［10］，因此，即使未探及到血流也不应轻易排除囊性肾癌，尤其是对于近期出现囊肿增大明显，囊壁或分隔有均匀或不均匀增厚，囊壁不规则或有强回声结节突起等非典型囊肿时，应考虑到本病的可能。

3.超声造影：对于大部分囊性肾癌，超声造影均可显示肿瘤内部复杂结构及其内囊壁、分隔及实性成分的增强［1］，且能清楚显示肿块囊性病变的大小、液化坏死、囊内分隔数目、分隔厚度及有无假包膜征等情况［11］，可提高肿瘤内血管显示的敏感性与低速微小血管的显示率［12］，进而提高超声对囊性肾癌的诊断率。囊性肾癌在超声造影上可表现为“快进快退”“、快进慢退”“、等进等退”等多种增强的减退模式，增强程度可表现为高增强、中等增强等［2］，但大多数表现为“快进、高增强”模式，与肾脏恶性肿瘤的增强方式基本一致。目前临床主要通过Bosniak分级来决定囊性肾癌是否需要进行手术，Bosniak分级最初是根据增强CT对肾囊性肿块进行分级，以区分不典型的需行手术治疗的肾囊性肿物和仅需随访观察的病变［13］。由于常规超声在检查肿瘤新生微小血管和低速血流中具有局限性，因此超声检查中很难应用Bosniak分级。但有文献［14］报道，Bosniak分级可用于肾脏囊性占位的诊断。综上所述，常规超声能清晰显示和识别囊性肾癌的囊壁和间隔，借助囊液作为透声窗，可显示囊内结构变化；结合彩色多普勒超声观察增厚的囊壁间隔和病灶的血流分布，可以提高对囊性肾细胞癌的特征认识与超声诊断；超声造影不仅能清晰显示囊性肾癌的囊壁、分隔数目及囊内结构变化，更能显示肿瘤内部新生的微小迂曲的血管，且Bosniak分级可用于超声造影对多房囊性肾癌的诊断和鉴别诊断，在临床上具有更大的应用潜能［15］。

三、囊性肾癌的其他影像学表现

1.CT：①病灶多为圆形或类圆形，部分呈分叶状；②以囊性密度为主的肿块或不均匀混杂囊实混合密度肿块；③囊壁厚薄不均，囊内可见分隔，分隔厚薄不均；④囊液：囊内可出现密度不均匀，囊液内可出现碎屑、絮状物及凝血块；⑤病灶内可有钙化。囊性肾癌中20%的囊壁和/或分隔可出现钙化［16］，形态多呈点状、弧形或线条状钙化。文献［17］报道，当出现粗大钙化或新月形钙化时对诊断更有意义，钙化带外围有软组织成分则强烈提示恶性病变。

2.增强CT：①囊壁：增强后早期强化，囊壁厚薄不均，可有壁结节，厚壁者可伴钙化，大多呈“快进快出”的特征［2］；②分隔：囊性肾癌分隔常见，厚度＞1mm，与囊壁交界处可呈结节状增厚，CT增强后可见明显强化，呈“花瓣状”“、蜂窝状”及“分房状”［18］；③钙化：钙化形态多样，呈斑点状、线条状及弧状；④结节：突入囊腔内的壁结节可见早期强化。

3.MRI：MRI对于囊性肾癌病灶内增厚的囊壁、分隔、壁结节及囊内出血的检出率有较高价值［19］。单纯囊腔内囊液均匀时，囊液似水，T1WI表现为均匀的低信号，T2WI表现为均匀的高信号；当囊腔内有出血导致组织坏死时，囊液内可出现碎屑、絮状物及凝血块等不均匀混杂信号，T1WI和T2W1均表现为等或略高信号，出血坏死性囊性肾癌在MRI上表现因出血时间不同其信号不同。MRI对钙化显示不敏感［16，20］。

四、囊性肾癌的各种影像学检查方法优缺点分析

1.常规超声具有操作简便易行、经济快捷的优势，可以实时动态、多切面、全方位观察病灶，且可准确鉴别肾脏囊实性肿块，可作为囊性肾癌的首选影像检查方法。但常规超声容易受患者自身因素（肥胖、肠气等）的影响，且对部分囊性病变定性的特异性差。彩色多普勒超声检查时，由于囊性肾癌实质部分和间隔内可出现少量新生血管，故有时可见少量血流信号，这对诊断有一定帮助，但其在显示肿物新生的复杂微细血管上敏感性和特异性较差。超声造影能较好地显示囊性肿物内部复杂结构及病灶的血供情况，并可清晰显示部分良性病灶中细分隔处的微小滋养毛细血管，能较好地显示囊性肿块内部复杂结构［20］。在囊性肾癌的诊断中，超声造影的诊断准确率和敏感性均高于其他诊断方法，为囊性肾癌的早期诊断提供了重要依据，且较其他诊断方法具有无辐射、价格合理等优势，已经逐渐成为囊性肾癌的主要影像学诊断方法。

2.CT具有密度分辨率高的特点，故其对囊性肾癌囊壁分隔壁结节钙化及囊肿内成分的显示明显优于常规超声［8］。近年来，多层螺旋CT和薄层CT扫描后重建在囊性肾癌中的应用普遍，使囊性肾癌的诊断率明显提高。螺旋CT能够显示常规CT不能显示的囊性病变边缘的微细变化，明显提高囊性肾癌的早期诊断率。必要时对病灶行CT薄层扫描后重建，能更好地显示囊性肾癌的囊壁、分隔、壁结节、囊液性质及其内部有无钙化，极大地提高了囊性肾癌的早期诊断［21］，但是CT辐射大，成本较高。

3.MRI对软组织分辨率较高，可进行任意方向的扫描，且对肾脏囊性肿块诊断的特异性较高［22］。与CT相比，MRI在显示假包膜囊壁分隔小的壁结节及囊内成分方面有一定优势，但在实际应用中，受空间分辨率较低、对钙化灶不敏感、检查限制条件较多、时间及成本等因素的影响，使MRI在囊性肾癌的诊断方面难以普及应用［23］。

五、结论与展望

囊性肾癌的各种影像学检查方法有利有弊，均可作为诊断囊性肾癌的辅助检查。超声造影能早期、快速、有效、清晰地反映出囊性肾癌的囊腔、囊壁、分隔、囊腔内囊液的透声及是否伴有钙化等，并能早期发现肿物内细小迂曲的血管丛，从而提供早期诊断囊性肾癌的重要依据，已逐渐成为诊断囊性肾癌的重要技术手段。但目前受到诊断技术及诊断成本等因素的影响，超声造影在囊性肾癌诊断中的应用还需进一步深入研究，包括：①囊性肾癌超声造影的比较影像学研究；②将囊性肾癌超声造影置于大的临床应用背景中，参考临床、实验室、相关影像学检查等，通过重新设计诊断流程，准确评估囊性肾癌超声造影的应用价值；③囊性肾癌超声造影的“成本—效果”分析；④早期囊性肾癌的超声造影诊断。上述研究在一定程度上反映了超声造影技术将在囊性肾癌的诊断中得到更好的应用与推广。

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作者：郑娟娟 何雨 胡冬梅 金春香 单位：吉林大学中日联谊医院超声科