职业病危害接触史采信分析范文

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《中国职业医学杂志》2015年第五期

职业病诊断不仅是严谨的医学科学工作，也是政策性很强，必须依据法律法规进行的工作。职业病诊断前，大量的工作是收集和认定职业病危害接触史［1］。职业病诊断医师在进行集体诊断时，对提供的职业病危害接触史的采信，不仅是医学技术工作，也是一项法律工作，更是一项保障劳动者的健康权益和企业合法权益的工作。为此，本文通过探讨职业病诊断工作中职业病危害接触史的采信中存在的问题，旨在为建立科学、规范的职业病诊断工作程序提供参考。

1职业病危害接触史

职业病是指企业、事业单位和个体经济组织等用人单位的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害因素而引起的疾病［2］。纳入工伤保险范畴内的职业病是由国家规定的法定职业病［3］。职业病危害接触史是劳动者职业生涯中接触职业病危害因素的历史，是职业病诊断非常重要的依据。根据《职业病诊断与鉴定管理办法》第二十一条，职业病诊断需要提交以下资料：劳动者的职业史和职业病危害接触史（包括在岗时间、工种、岗位及接触的职业病危害因素名称等）［4］。根据这一规定，广西壮族自治区职业病防治研究院要求劳动者在填写《职业病诊断就诊登记表》的同时，提供《职业史及用人单位信息表》，内容包括：①劳动者个人信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话、邮政编码和通讯地址；②用人单位信息（由用人单位填写），包括单位名称、通讯地址、邮政编码、国民经济行业分类、企业经济类型、企业规模、组织机构代码和联系部门及联系人和联系人电话等；③职业史（由用人单位填写），包括劳动者工作单位、起止时间、工种／岗位、每天工作时间、接触的危害因素和防护情况等；④劳动者对用人单位出具职业史和职业病危害接触史的意见（是同意或不同意，对不同意的内容需进行说明）等。为避免争议，常规采信的职业病危害接触史往往最好经双方签字盖章确认。有效的职业病危害接触史应当包括以下内容：①劳动者与用人单位存在劳动关系；②劳动者与用人单位对职业病危害接触史（包括在岗时间、工种、岗位和接触的职业病危害因素名称等）双方签字盖章认可；若双方有争议，应提供劳动人事争议仲裁委员会的仲裁书或（和）人民法院的判决书，安全生产监督管理部门的书面证明；③劳动者健康损害与职业病危害因素的危害作用存在因果关系，符合归因推定原则。

2职业病危害接触史采信过程中遇到的问题

2．1用人单位拒绝为职业病危害接触史签字盖章笔者在尘肺病诊断工作中，遇数起患者于几年前（时间长的达七八年）离开用人单位时，未进行离岗前职业健康检查，离开用人单位后一直在家务农，患病后要求进行尘肺病诊断。有关用人单位以未曾签订劳动合同，劳动者几年前已离开用人单位，现已与用人单位不存在劳动关系，且亦不清楚其离开后的几年在哪里工作为由，不予开具劳动者既往在该用人单位工作的粉尘接触史证明，并拒绝在《职业病诊断就诊登记表》签字盖章。

2．2用人单位不能提供明确职业病危害接触史，而病理解剖或临床表现支持诊断为职业病例1，当事人韦某于2013年5月6日上午9时多开始，在某市火车站负责焊轨辅助工作，13时出现乏力、全身大汗、站立不稳及神志不清，14时10分左右被送到该市人民医院救治。5月12日经抢救无效死亡。临床死亡诊断为：多器官功能衰竭（热射病可能性大）。对死者进行病理解剖学检验的结论为：死亡原因符合热射病所致多器官（心、肺、肾、肝及脑）功能衰竭。死者家属于2013年7月向本院提出职业病诊断要求。用人单位无当时工作场所的气象条件检测资料，不能提供高温危害接触史及上岗前职业健康检查资料。例2，某用人单位在对工人廖某工伤事故报告中写道：“……对事故原因进行分析，初步估计是因为废液中含有微量砷化氢，廖某可能在作业时接触到废液中的砷化氢造成中毒”。其中的“初步估计”、“可能”含糊其辞。廖某的临床病历资料支持砷化氢中毒的结论。

2．3用人单位签字盖章确认的职业病危害接触史与患者临床表现不相关一般情况下，职业病危害因素作用于劳动者的强度和时间超过机体的代偿功能时，才出现相应的职业病临床征象，存在显著的剂量－效应关系［3］。例3，1例尘肺病贰期的案例，该患者有3家用人单位的生产性粉尘危害接触史。在最后用人单位接触粉尘仅17d，有该单位的粉尘接触史证明材料，用人单位盖章确认。该患者述称在前面2家用人单位共有20多年的生产性粉尘危害接触史，但这2家用人单位均拒绝对其粉尘接触史证明材料进行盖章确认。显然17d生产性粉尘危害接触与尘肺病贰期临床表现不吻合。例4，劳动者要求进行尘肺病诊断，填写了多项职业病危害接触史。前面几项与接触粉尘有关的职业病危害接触史并无用人单位盖章确认。最后1项从事非粉尘作业的“酸雾”职业病危害接触史，有用人单位盖章确认。

2．4劳动者仅能提交多人按手印的职业病危害接触史证明材料由于劳动者没有签订劳动合同，无用人单位为其职业病危害接触史签字盖章，无法进入职业病诊断程序。劳动者自行撰写材料后，找几位工友作证明并按手印，提交给职业病诊断机构，以期作为职业病危害接触史证明材料。

3讨论

当劳动者与用人单位签订有劳动合同，存在明确的劳动关系，并且劳动者与用人单位对职业病危害接触史（包括在岗时间、工种、岗位及接触的职业病危害因素名称等）双方签字盖章认可时，职业病诊断机构通常会采信上述职业病危害接触史证明材料作为判定劳动者健康损害与职业病危害因素接触是否存在因果关系的依据。但当劳动者与用人单位没有签订劳动合同，或用人单位签字盖章的职业病危害接触史与劳动者健康损害不相一致时，又或劳动者有职业病损害而用人单位不能明确提供职业病危害接触史时，职业病危害接触史的采信就会面临如何取舍的问题。

3．1用人单位拒绝为职业病危害接触史签字盖章问题《职业病诊断与鉴定管理办法》第十二条明确规定了的职业病诊断机构4项职责中，没有规定职业病诊断机构具有判定劳动者与用人单位间劳动关系的职责［3］。《中华人民共和国职业病防治法》（以下简称《职业病防治法》）第五十条规定“职业病诊断、鉴定过程中，在确认劳动者职业史、职业病危害接触史时，当事人对劳动关系、工种、工作岗位或者在岗时间有争议的，可向当地的劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁”［4］。劳动合同是确认用人单位和劳动者之间劳动关系的主要证据，劳动人事争议仲裁部门是劳动关系的仲裁机构。由于历史原因，不少劳动者没有签订劳动合同或没有保留事实劳动关系证据，加之离岗时间较长，这时原用人单位多数会用各种理由，拒绝为劳动者既往的职业病危害接触史签字盖章。出现这类情况，劳动者应当向当地劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁劳动者与原用人单位的劳动关系，或仲裁劳动者工作年限，工种／岗位等职业病危害接触史，并将劳动人事争议仲裁委员会经审理后的裁定书（或劳动者对劳动人事争议仲裁委员会的仲裁不服，向当地法院提起诉讼，法院经审理作出的判决书）提供给职业病诊断或鉴定机构，此时即便用人单位不签字盖章，职业病诊断或鉴定机构也应采信有关裁定书或判决书中的有关该职业病危害接触史的裁决内容，作为职业病诊断的依据。

3．2劳动者有职业病损害时职业病危害接触史的采信劳动者因接触职业病危害因素导致经病理检查证实的职业病，用人单位不能提供相应的职业病危害接触史时，应结合有关机构提供与职业病诊断、鉴定有关的资料，必要时进行现场职业卫生调查取证分析，才能对职业病危害接触史进行采信。对于例1韦某的案例，本院经向气象部门了解当时的气象情况，向用人单位了解工作场所情况，根据当时的气温、湿度、地面辐射、韦某的临床表现及病理解剖结果等进行综合分析，对高温作业的职业病危害接触史作出采信，认定“不能排除韦某发病当天有从事高温作业的可能”，诊断其为职业性中暑。劳动者因接触职业病危害因素，临床表现为职业病损害，与提供的用人单位签字盖章的职业病危害接触史存在因果关系，即使不符合剂量－效应关系，其职业病危害接触史也应予以采信。如例3的尘肺病贰期患者，其在最后1家用人单位的17d生产性粉尘接触史显然不可能导致其罹患尘肺病贰期的后果。但由于前面2家用人单位拒绝提供有关患者的职业病危害接触史资料，根据《职业病防治法》第四十九条“职业病诊断、鉴定过程中，用人单位不提供工作场所职业病危害因素检测结果等资料的，诊断、鉴定机构应当结合劳动者的临床表现、辅助检查结果和劳动者的职业史、职业病危害接触史，并参考劳动者的自述、安全生产监督管理部门提供的日常监督检查信息等，作出职业病诊断、鉴定结论”的有关规定，考虑到该患者在最后的用人单位从事粉尘作业的职业病危害接触史明确，该用人单位没有安排其进行上岗前职业健康检查，违反《职业病防治法》第三十六条规定［2］，应承担不利后果，故诊断其为尘肺病贰期。

3．3职业病危害接触史不明确或与劳动者健康损害不存在因果关系时的采信用人单位不能为劳动者提供明确的职业病危害接触史。如例2，用人单位提供的工伤报告资料中有关砷化氢的职业病危害接触史描述采用的“初步估计”和“可能”的表述显得模凌两可，十分不明确，易引起纠纷。这种职业病危害接触史是不能采信的。由于患者廖某临床病历资料支持砷化氢中毒的诊断，因此应要求用人单位重新出具肯定的、明确的职业病危害因素接触史，职业病诊断机构方可采信。假如劳动者因接触职业病危害因素，临床表现有损害，但与用人单位提供的职业病危害接触史不存在因果关系。如例4，患者自述在既往曾有从事粉尘作业，但该段粉尘职业病危害接触史无用人单位盖章确认，患者亦不能提供认定该段粉尘职业接触史的劳动人事争议仲裁委员会裁定书或法院的判决书，因此不予采信。而有用人单位盖章确认的“酸雾”职业病危害接触史，应予采信。职业病诊断的实质是确定疾病与接触职业病危害因素之间的因果关系，因果关系判断是职业病诊断的关键环节，无归因即无职业病诊断［5］。因为职业病的病因是明确的，职业病与职业病危害接触史应存在确切的因果关系，而接触酸雾显然不可能导致尘肺病的后果。因此，在目前的证据资料基础上，该患者不能诊断为尘肺病。

3．4多人按手印证明的职业病危害接触史的采信当劳动者未与用人单位签订劳动合同，也没有保留事实劳动关系的证据时，有劳动者提交多人按手印的证明材料以期作为其职业病危害接触史的采信证据。根据原中华人民共和国劳动和社会保障部《关于确立劳动关系有关事项的通知》有关劳动关系确认的规定，用人单位未与劳动者签订劳动合同，认定双方存在劳动关系时可参照下列凭证：①工资支付凭证或记录（职工工资发放花名册）、缴纳各项社会保险费的记录；②用人单位向劳动者发放的“工作证”、“服务证”等能够证明身份的证件；③劳动者填写的用人单位招工招聘“登记表”、“报名表”等招用记录；④考勤记录；⑤其他劳动者的证言［6］。多人按手印的证明可以作为劳动人事争议仲裁委员会认定劳动关系的凭证之一。鉴于职业病诊断机构并不具有认定劳动关系的权利和职责，多人签名按手印的职业病危害接触史的材料，职业病诊断机构不应越权直接予以采信。职业病诊断是归因诊断，应综合临床医学、职业卫生和证据法学等知识对职业病诊断材料进行正确分析与采用［7］。职业病危害接触史是职业病诊断过程中确定病因的重要依据，职业病诊断机构应严格按照有关规定采信有效职业病危害接触史，才能确保诊断工作的客观性和合法性。

作者：秦克江 叶绍色 王力珩 单位：广西壮族自治区职业病防治研究院