HRQOL怕冷症辨体用方传承范文

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《中国中医基础医学杂志》2014年第六期

1阳虚体质与阳虚证候的怕冷症界定

临床上，人们对阳虚体质与阳虚证候均可出现的怕冷症容易混淆，故有必要进行界定。就研究主体而言，阳虚体质指的是阳气不足，以虚寒现象为主要特征的体质状态，其研究主体是人;而阳虚证指的是以畏寒、肢冷、口淡不渴，或喜热饮，或自汗、小便清长或尿少不利、大便稀薄、面色白光白、舌淡胖、苔白滑、脉沉迟无力等为临床表现的证侯，其研究主体是病。从界定前提来看，阳虚体质是人体非疾病状态下的一种偏颇体质，而阳虚证是疾病状态下的临床类型。从演变过程来看，阳虚体质长期存在、形成缓慢、相对稳定，表现于生长、发育、衰老的生命全过程，纠正阳虚体质需要比较长的时间;而阳虚证是机体发病时的阶段性表现，出现在疾病过程中，形成短暂，随病而来，病愈而消，演变较快［6］。另从表达信息来看，阳虚体质反映机体整体阳气不足出现虚寒现象的特质特征，而阳虚证反映疾病演进过程中某一局部阳气不足的病理特征。从涵盖范围来看，阳虚体质可见于多种疾病与证候，而阳虚证只见于单个疾病证候的自身范围。从诊察内容来看，辨阳虚体质主要诊察禀赋形体、心理性格、生活地域、饮食嗜好、自然环境、致病因素等对人的影响，辨阳虚证只能诊察与本次疾病相关的症状体征、阴阳气血盛衰状态与脏腑经络失调情况。从干预目的来看，改善阳虚体质既可治未病也可治已病，通过改善体质，调整人体阴阳失调。而改善阳虚证是治已病，以证候消失为目的，消除该病的病因、病理变化。虽然阳虚体质不同于阳虚证，但是阳虚证的发生与否取决于致病因素对人体的刺激强度，即不同的人对致病因素反应的不同程度。而这种反应上的差异，正是由于体质因素所决定的。一方面阳虚体质影响阳虚证的形成，阳虚体质之人患病可有多种证型，但最容易出现阳虚证。同时阳虚体质因素制约着证候的转化，即阳虚体质之人不仅易感寒邪出现寒证，且感受其他邪气也易转化为寒证。值得注意的是，由阳虚体质导致的某脏腑阳虚证，即便是某脏腑阳虚证随治而消失，但阳虚体质依然会长期存在。

2阳虚体质怕冷症与“温阳调体汤”制方法度

鉴于怕冷症是阳虚体质的一种表现，而阳虚体质相对稳定，长期存在，故其调理时间相对较长。倪诚自创“温阳调体汤”(炮附子10～15g(先煎)，肉桂6g(后下)或桂枝10～15g，熟地15～30g，山茱萸15g或白芍15～30g，鹿角镑10g或鹿角霜10g，当归10g，茯苓10g，炒白术15g或炒苍术15g，甘草6～10g)，主张以补肾温阳、温通督脉、健脾益阳为阳虚体质调理法度;强调温补肾阳不能峻补，需阴中求阳，且要兼顾通督、健脾。盖肾为先天之本，内寓元阴元阳，其中肾阳是人体阳气的根本，故温补肾阳、阴中求阳是调理阳虚体质的主要药法。“温阳调体汤”中以炮附子、肉桂或桂枝配伍熟地、山茱萸、白芍即属此意。督脉“总督诸阳”，为“阳脉之海”，调节阳经气血，敷布命门之火，温煦脏腑，维护人体阳气。叶天士认为“鹿性阳，入督脉”;“鹿茸壮督脉之阳，鹿霜通督脉之气，鹿胶补督脉之血”;“温养下焦，须通络脉”;“茯苓淡渗，本草以阳明本药，能引诸药，入于至阴之界耳”。倪诚据此常配用鹿角镑或鹿角霜温通督脉气血，当归补养肝肾之中辛润善通络脉，茯苓引领诸药归就奇经。又脾为后天之本，气血生化之源，益气健脾有助于人体阳气的恢复，故佐以炒白术、甘草合茯苓益气健脾，其中白术合附子寓术附汤之意;苍术合茯苓有利于祛除阳虚所生之寒湿浊邪。诸药合用共奏温肾通督、健脾祛湿之功，具有温补润得宜、肾督脾同调之特点，适合阳虚体质者长期调理。

3典型医案

3．1医案介绍案1:王某，女，46岁，2013年7月4日初诊:主诉关节冷痛18年。现病史:患者于1995年6月因早产后吹空调受凉，后出现全身手、髋关节以下沉重、怕冷，右侧较重，当时未予诊治。此后间断出现上述症状，均未重视。2003年当地医院诊断为“风湿关节炎”，给予口服中药2个月，效果欠佳。2007年9月吹空调后症状加重，湖北省中医院给予口服中药，症状好转。2008年9月加重，3个月后症状好转。2011年9月患者因膝关节怕冷症状加重，诊断为“滑膜炎”，给予针灸及中药治疗。2012年10月患者再次出现全身冷痛，给予口服中药治疗，症状好转，患者于2013年6月17日因中暑发热(T39.5℃)，于当地医院ICU抢救，症状缓解出院，1周内症状仍反复。现全身冷痛，髋关节以下尤重，遇寒痛增，卧床需盖4床被子，乏力腿软，不能外出行走，睡眠可，小便量可，大便正常。舌质淡红，苔薄白腻，脉弦紧。既往史:1996年人工流产1次，2009年利普刀宫颈炎切除术，否认“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等染病史。2013年7月4日实验室检查:尿常规镜检霉菌孢子3～4/HP，类风湿因子试验弱阳性，抗链球菌溶血素“O”试验弱阳性，C反应蛋白＜8mg/L(0～10)，血清三碘甲状原氨酸1.39nmol/L(1.30～3.10)，血清甲状腺素102.50nmol/L(66.00～181.00)，血清游离三碘甲状原氨酸3.49nmol/L(3.10～6.80)，血清游离甲状腺素15.66nmol/L(12.00～22.00)，血清促甲状腺素0.892mIU/L(0.270～4.200)，甲状旁腺素46.1ng/L(15.0～65.0)，血沉15mm/h(0～20)。西医诊断类风湿关节炎，中医诊断阳虚体质怕冷症、痹证。立法:温肾通督，散寒蠲痹。“温阳调体汤”加减:炮附子10g(先煎1h)，桂枝15g，熟地15g，山茱萸15g，山药15g，白芍20g，鹿角镑10g，茯苓15g，炒白术15g，炙甘草6g，丹皮10g，泽泻10g，7剂水煎服。2013年7月18日二诊:怕冷程度改善(由原需盖4床被子减为1床被子)，食欲增加，口干改善。自述双膝关节有压痛，气候潮湿加重。上方去炙甘草、丹皮、泽泻，加蝉蜕10g、炒僵蚕20g、炙土鳖虫10g，7剂水煎服。2013年7月25日三诊:经服“温阳调体汤”加减配合输液治疗3周，目前全身怕冷较入院前减轻2/3，仍时觉乏力腿软、膝关节及髋关节疼痛、无汗、口干、手心热。2013年7月25日B超示子宫直肠隐窝内见有不规则液性暗区，深约0.8cm，左侧附件欠清，盆腔积液。类风湿因子试验阴性，抗链球菌溶血素“0”试验阴性。尿常规镜检少量草酸钙结晶，霉菌孢子3～4/HP。舌淡紫苔薄白，脉弦细数。改用“温阳调体汤”合乌头汤加减:熟地30g，鹿角镑10g，桂枝10g，生麻黄6g，制川乌6g(先煎40min)，白芍15g，生黄芪30g，炙甘草6g，制乳香5g，当归尾10g，川续断15g，伸筋草15g，7剂水煎服。2013年8月1日四诊:经按阳虚体质罹患类风湿关节炎治疗后，目前全身怕冷现象明显改善(原盖4床被子，现仅需1床)。膝关节及髋关节酸痛亦减半，能行走10多分钟(原不能行走)，且对寒与气候耐受性较前增强，但仍觉口干。2013年7月29日腰椎MRI扫描，腰椎轻度退行性改变。处方:熟地30g，鹿角镑10g，桂枝10g，生麻黄6g，制川乌9g(先煎90min)，白芍30g，生黄芪30g，炙甘草10g，知母10g，制乳香5g，当归10g，炒白术15g，7剂水煎服。2013年8月8日五诊:目前怕冷程度减轻3/4，关节疼痛明显减轻(能轻松行走15min)。自述怕冷以下半身为甚、无汗，上半身有汗。经治疗类风湿因子、抗链O转阴。2013年8月6日尿常规镜检无异常发现，B超子宫、右侧附件未见异常声像图，左侧附件欠清。方药:熟地30g，鹿角镑10g，桂枝10g，白芍30g，山茱萸15g，炒白术15g，生黄芪30g，制川乌(先煎90min)9g，炙甘草10g，生麻黄6g，炒白芥子15g，炙土鳖虫10g，知母10g，当归15g，怀牛膝15g，14～30剂水煎服。案2:张某，女，48岁，2013年3月28日初诊:主诉全身畏寒、畏风20年。近20年来全身畏寒怕风，尤以腰骶和胃脘、小腹明显，遇风头痛失眠，脘痞胁胀，面部烘热，时有上半身燥热、汗出、口干苦欲饮、舌暗红苔薄黄腻、脉弦滑。既往有子宫腺肌症、乳腺增生、甲状腺瘤切除、乳腺增生、盆腔炎病史20年。实验室检查甘油三酯偏高。诊断为阳虚体质兼虚火上炎证，立法:温肾通督、兼清降虚火。方药:仙茅10g，仙灵脾15g，巴戟天15g，当归10g，知母10g，黄柏10g，肉桂(后下)6g，乌药20g，百合10g，炒苍术15g，肉苁蓉30g，14剂水煎服。2013年4月11日二诊:大便不干每日1次，脘痞胁胀减半，余症同前。上方加鹿角镑10g，7剂水煎服。2013年4月18日三诊:脘痞胁胀减轻2/3，全身畏寒减轻1/3，面部烘热出汗亦减1/3。上方去炒苍术，加小茴香6g、茯苓15g，14剂水煎服。2013年5月2日四诊:面部烘热出汗减轻2/3，脘痞胁胀已不明显，全身畏寒未见减轻，舌暗红苔黄腻、脉弦缓。处方:仙灵脾15g，巴戟天20g，肉苁蓉30g，当归15g，鹿角镑10g，鹿角霜10g，肉桂(后下)6g，知母10g，黄柏10g，乌药20g，高良姜10g，炒苍术15g，14剂水煎服。2013年5月16日五诊:服药后面部烘热、出汗已不明显，原全身畏寒现仅限于腹腰、背部恶风，脘痞胁胀遇风时明显，伴两少腹胀满，时有清涕样白带，大便偏干每日1行，舌红边有齿痕苔薄白腻，脉弦缓。2013年5月14日B超示子宫腺肌症，子宫肌瘤，左附件区非囊性回声(输卵管积水可能)，右附件区管状无回声，左乳腺内低回声结节(增生结节可能)。处方:红参6g，鹿角镑10g，肉苁蓉45g，炮附子10g(先煎1h)，生白术60g，巴戟天15g，仙灵脾15g，当归15g，黄柏10g，乌药20g，小茴香6g，桂枝10g，7剂水煎服。

3．2讨论

3．2.1体质类型与状态辨识有机结合调治怕冷症一般以阳虚体质类型为基础，还需结合性别、年龄等体质状态进行综合辨治。由于男女体质、生理特点有所不同，因此处方时要考虑男女体质状态上的差别。妇女在绝经前后冲任亏虚、阴阳违和，经常出现下半身怕风、怕冷、肢节怕冷、面部烘热汗出或上半身烘热汗出、烦躁易怒等寒热错杂表现，治宜温肾通督与清降虚火兼顾，故不用“温阳调体汤”中的炮附子，改合二仙汤(仙茅、仙灵脾、巴戟天、知母、黄柏)加减。案2张某全身畏寒、畏风20年，属阳虚体质使然。因处于绝经前后的年龄，出现面部烘热、时有上半身燥热、汗出等虚火上炎症状。初诊用二仙汤加味以温肾阳、通督脉、泻相火、调冲任。四诊时烘热已缓解2/3，但全身畏寒仍未减轻，故治疗上以调理阳虚体质为主，加用鹿角霜通督脉之气血。五诊时全身畏寒仅局限于腹腰、背部恶风，加红参、桂枝益气温阳继续调体治疗，以巩固疗效。期间配伍高良姜温中祛寒，小茴香、乌药暖肾散寒止痛。

3．2.2辨体结合辨病辨证个性化用方怕冷是阳虚体质的共性特征，但阳虚体质罹患病证存在个体差异性。因此，倪诚倡导在“温阳调体汤”主方(以下简称主方)基础上结合辨病辨证，实施个性化用方。如阳虚体质易患感冒、自汗甚至漏汗者，取桂枝加附子汤意，去主方中肉桂、山茱萸等;畏风怕冷、身痛者取附子汤意，去主方中肉桂、山茱萸等，加生晒参;全身畏寒而以胃脘怕凉为主伴胃脘痞满、腹泻者，取附子理中丸意，去主方中肉桂、熟地、山茱萸、当归等，加干姜、红参等;阳虚体质寒湿痹痛者，合用乌头汤加减，案1即是。若寒湿痹痛化热，表现为寒热错杂者合用桂枝芍药知母汤加减;兼血虚寒凝表现以手足逆冷为主，兼见腰、腹、足、肩、臂冷痛、女子痛经者，取当归四逆汤意，去主方中肉桂、熟地、山茱萸等，加鸡血藤、细辛、通草等。

从倪诚临床诊治怕冷病例来看，女性患者居多，经多方求治无效，有的已严重影响生活质量，产生抑郁、焦虑甚至丧失生活信心而有自杀倾向。现代医学将其归属于以怕冷为主诉的躯体形式障碍，主要采取运动治疗、心理治疗和(或)联合抗精神病药物治疗，虽有一定疗效，但不能治本。“辨体用方”概念的提出与“温阳调体汤”的应用，为怕冷症个体化诊疗提供了新路径，将有助于提高病人的健康水平和生命质量。

作者：董伟倪诚英孝丁晓颖何丽清张丹丹王舢泽梁嘉玲缪立辉单位：北京中医药大学基础医学院北京市朝阳区八里庄社区卫生服务中心