胸腰椎骨折术形成蛋壳样椎体相关研究范文

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摘要：目的探讨胸腰椎骨折行后路钉棒内固定术后，形成“蛋壳样”椎体的相关因素。方法总结 2013- 02- 2016- 02 行后路椎弓根钉内固定手术治疗的 120 例胸腰椎单节段骨折患者，术后随访 12- 19 个月，观察术后出现“蛋壳样”椎体的情况，并统计其可能的相关因素：包括性别、年龄、受伤至手术时间、骨折类型、伤椎前缘压缩程度、矢状面 Cobb 角，骨密度值，伤椎是否置钉，上、下椎体螺钉是否平行于上终板等。并进行单因素分析和多因素 Logtistic 回归分析。结果 120例中，共 62 例术后出现“蛋壳样”椎体，发生率为 51.7%；其中 33 例在后期自行愈合，“蛋壳样”改变最终消失；另 21 例再次行骨水泥强化技术（PVP 或 PKP）处理，8 例未予特殊处理。单因素分析显示，伤椎前缘压缩程度、骨密度值的例数分布情况在两组间有显著性差异（P<0.05）；多因素Logistic 回归分析提示，这两项指标均为独立的危险因素之一。结论 术前椎体压缩程度严重及骨密度值偏低，是导致术后“蛋壳样”椎体的独立危险因素，临床应予以重视。

关键词：胸腰椎骨折；椎弓根钉棒内固定；“蛋壳样”椎体；相关因素

胸腰椎骨折是临床常见的脊柱创伤，后路椎弓根钉内固定是首选的手术治疗方案，可充分矫正伤椎高度和后凸畸形，取得较好的疗效[1]。但胸腰椎骨折后，由于椎体内骨小梁结构受到破坏，虽然后路钉棒撑开良好地复位了伤椎的外形，而椎体内的骨小梁骨架难以恢复，椎体内易出现骨缺损区，被称为“空壳现象”，学者们称之为“蛋壳样”椎体，该现象在临床报道较多[2- 3]。术后“蛋壳样”椎体易引起伤椎塌陷，甚至内固定断裂、松动，以及伤椎矫正高度丢失等一系列问题，甚至椎体不愈合，引起长期慢性腰背痛，严重影响了患者的生活质量。因此，探讨胸腰椎骨折术后形成“蛋壳样”椎体的相关因素，有利于早期预判和积极干预，具有重要的临床意义。本研究基于总结 2013- 02- 2016- 02 行后路椎弓根钉内固定手术治疗的 120 例胸腰椎单节段骨折患者，观察患者术后出现“蛋壳样”椎体的情况，并进行多因素Logistic 回归分析，探讨与此相关的影响因素。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 样本选择纳入标准：

（1） 伤椎节段分布为 T11- L2 椎体之间；（2） 骨折至手术时间为 2 周以内的新鲜骨折，骨折类型为 Denis 压缩或爆裂性骨折；（3）其后方韧带复合体受破坏，有椎管内占位，或伴有神经损伤者。排除标准：（1） 伴有胸腰椎骨折以外的其他部位损伤，如内脏或颅脑损伤，或伴有严重的肝、肾、心血管功能损害，无法耐受手术者；（2）需行前路减压植骨融合手术者。

1.2 一般资料选取

 2013- 02- 2016- 02 收治的 120 例胸腰椎单椎体骨折患者，均行后路椎弓根钉内固定手术治疗，所有患者均对手术方案了解知情、并签署了知情同意书。120 例中，男 73 例，女 47 例；年龄为 23- 61岁，平均（42.6±7.1）岁。骨折类型：依据 Denis 分型，其中爆裂性骨折 75 例，包括 A 型 16 例，B 型 47 例，C 型 12 例；压缩性骨折 45 例，包括 A 型 9 例，B 型28 例，C 型 8 例。伤椎分布：T11椎体 6 例，T1239 例，L153 例，L222 例，均为单椎体骨折；Frankel 神经功能分级：C 级 11 例，D 级 38 例，E 级 71 例。患者致伤原因：交通伤 26 例，高处坠落伤 57 例，砸压伤 37例；受伤至手术时间：3- 11 d，平均 6.1 d。1.3 手术方法120 例均由我科同一组医生开展手术，患者常规全麻，取俯卧位，以伤椎为中心作后正中切口，逐层分离肌肉及筋膜组织，良好显露伤椎及其上下椎体的棘突、椎板和关节突结构，并采用“人字嵴顶点法”及“椎板边缘法”联合定位确定螺钉的入钉点，而后于上、下位椎体两侧分别置入 2 枚螺钉（部分患者同时于伤椎单侧或双侧置钉），将连接棒与螺钉尾端固定并撑开复位伤椎，直至其伤椎高度和后凸畸形恢复良好。对于神经功能损伤、椎管内有占位情况，术中行椎板切除减压，而后行关节突及椎板外缘的植骨融合处理；有严重骨质疏松者，其钉道均予以骨水泥强化固定处理。

1.4 “蛋壳样”改变的判断

依据所有患者术后随访 1 年以上，予以 CT 检查：若水平位或矢状位 CT 图像上，椎体内部有明显的低密度骨缺损区域，即可判定为出现“蛋壳样”改变。

1.5 研究方法

将术后伤椎出现“蛋壳样”改变的患者作为 A组，其余患者作为 B 组，对两组患者的以下临床资料进行统计：（1）术前资料：包括性别、年龄、受伤至手术时间、骨折类型、伤椎前缘压缩程度、矢状面 Cobb角，骨密度值；（2）术中情况：包括伤椎是否置钉，上、下椎体螺钉是否平行于上终板等。其中，伤椎前缘压缩程度 = 伤椎前缘高度 / 上、下位椎体前缘高度的平均值×100%。骨密度值的测定，均采用双能 X 线骨密度仪测定其 L2- 4椎体的骨密度，并取其平均值；依据 WHO 关于骨质疏松的诊断标准，将其分为：严重骨质疏松（T 值≤- 2.5 SD，且伴有骨折史），骨质疏松（T≤- 2.5 SD），以及骨量减少（- 2.5 SD<T<- 1 SD）和骨量正常。将上述因素进行 A、B 两组间的单因素分析；对单因素分析有统计学意义的项目，进一步以多因素分析。所有数据均采用 SPSS21.0 统计学软件处理。其中单因素分析采用卡方检验，多因素分析采用 Logistic回归分析，设定 P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后情况

所有患者均获得 12- 19 个月的术后随访，其中有 62 例出现伤椎术后“蛋壳样”改变，发生率为51.7%。这 62 例中，有 33 例在后期自行愈合，“蛋壳样”改变最终消失（图 1），骨折愈合时间为 6- 15 个月；另 29 例未骨折愈合（图 2），其中 21 例再次行骨水泥强化技术（PVP 或 PKP）处理，8 例“蛋壳样”改变的体积小、部位局限，有后期体积变小、自行愈合的趋势，故未予特殊处理。

2.2 单因素分析

由表 1 可见，在所有可能的相关因素组间对比中，经卡方检验，伤椎前缘压缩程度、骨密度值的例数分布情况在两组间有显著性差异（P<0.05）；而性别、年龄、受伤至手术时间、骨折类型、有无伤椎置钉和螺钉是否平行于上终板等因素，在组间无统计学差异（P>0.05）。结果提示，伤椎前缘压缩程度和术前骨密度值与伤椎术后的“蛋壳样”改变有明显的相关性。

2.3 多因素分析将单因素分析

中，骨密度和伤椎前缘压缩程度这两项呈明显相关性的因素，代入多因素 Logistic 回归分析进一步处理，结果如表 2 所示，两项指标均为独立的危险因素之一（骨密度：β=- 0.132，S.E=0.051，P=0.000；伤椎前缘压缩程度：β=- 3.152，S.E=0.476，P=0.000）。

3 讨论

胸腰椎骨折行后路椎弓根钉棒内固定手术，是临床首选的治疗方案，可通过前、后纵韧带与纤维环的张力，以及钉棒的撑开复位作用，使得伤椎高度和后凸畸形得以不同程度的恢复，同时能获得良好的生物力学固定效果[4]。但伤椎外形虽有所恢复，而椎体内的骨小梁结构却难以复原，较多的患者伤椎复位后出现不同程度椎体内空腔，被称之为“蛋壳样”改变[5]。伤椎术后“蛋壳样”改变可发生于不同性别和不同年龄段的人群中，其发生率报道不一，其中刘团江等[6]报道了 32 例患者，术后“蛋壳样”改变发生率高达 100%；而敖俊等[7]报道的发生率为 52%，与本研究的 51.7%（62/120）相近；胡海刚等[8]报道了 116 例患者，术后发生 72 例，发生率达 62.1%。上述报道均提示，胸腰椎骨折行后路椎弓根钉棒内固定术后，伤椎“蛋壳样”改变的发生率较高，应引起临床重视。同时，因其内部出现骨缺损，可导致伤椎失去前中柱支撑，无形中增加了内固定物所承担的生物力学负荷，亦导致后期内固定失败、伤椎高度丢失等问题，甚至引起伤椎不愈合。本研究的 62 例中，仅 33 例在后期自行愈合，“蛋壳样”改变最终消失；另 29 例未骨折愈合，其中 21 例再次行骨水泥强化技术 （PVP 或PKP）处理后康复。关于伤椎术后“蛋壳样”改变的相关因素，本研究经组间单因素分析显示，术前伤椎前缘压缩程度及骨密度两项，在两组间有显著性差异，与此有密切的相关性（P<0.05）；进一步行多因素 Logistic 回归分析提示，两项指标均为独立的危险因素之一。关于术前伤椎前缘压缩程度与术后“蛋壳样”改变的关系，分析认为：术前的伤椎压缩程度越高，则伤椎结构破坏越严重，后路复位存在困难，一般难以完全恢复伤椎高度；若强行复位，则易导致伤椎过度撑开，造成椎体内部空虚或分离（即“蛋壳样”改变），导致前中柱稳定性受严重影响[9]。在本研究中，术后出现“蛋壳样”改变的 A 组 62 例中，伤椎前缘压缩程度在 51%- 75%有 18 例、75%以上 2 例，共 32.3%；而B 组中仅有 4 例，为 6.9%，A 组伤椎前缘严重压缩的患者比例显著高于 B 组（P<0.05）。结果证实，术前伤椎前缘压缩程度越重，则术后出现“蛋壳样”改变的风险越高。这一结论与叶品华[10]、敖俊[7]等人的观点也较为相近。本研究中，部分患者同时于伤椎单侧或双侧置钉（即 5 钉或 6 钉法），与传统的上、下椎体 4钉相比，其主要优势在于达到更好的内固定应力分布、维持伤椎矫正情况，但对骨愈合方面并无显著改善效果，因此，我们认为，增加伤椎置钉并不是一项潜在影响因素。关于骨密度与术后“蛋壳样”椎体的关系，分析认为：存在骨量减少、骨质疏松的人群，其普遍存在成骨减少、骨量丢失增多，骨重建处于负平衡的状态，由于新骨生成不足，在骨折后的修复能力也明显差于常人，骨缺损难以修复填补完好[11]，导致骨折裂隙长期存在，术后形成“蛋壳样”椎体。本研究中，A组存在骨量减少 19 例、骨质疏松 28 例、严重骨质疏松 4 例，总占比为 82.3%；而 B 组中，分别为 21 例、6例和 0 例，总占比仅 46.6%，两者差异有显著统计学意义（P<0.05）；多因素 Logistic 回归分析亦表明，骨密度越低者，术后出现“蛋壳样”椎体的风险越高。目前，针对术后伤椎“蛋壳样”改变的预防措施，学者们有较多报道，总体包括骨水泥填充、伤椎内植骨等措施[12- 13]，但关于手术方式的选择较为模糊。我们总结认为：（1）若患者同时伴有骨质疏松症，但椎体周壁完好，椎管内无压迫、无脊髓神经受损，可仅予以 PVP 或 PKP 等骨水泥填充技术治疗；对于伴有椎管内压迫、神经受损表现者，则需行后路减压、钉棒内固定术，但术中钉道需行骨水泥强化措施；（2）若骨密度正常，且伤椎前缘压缩程度不重，无需预防性处理措施；若前缘压缩较重，则无论其骨密度是否正常，术中均应予以自体骨或同种异体骨进行伤椎内植骨支撑，以防术后出现“蛋壳样”改变或伤椎塌陷。

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作者：王春生 单位：开封市第二中医院