肿瘤相关性低磷骨软化病诊断与治疗范文

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《中国肿瘤生物治疗杂志》2017年第3期

摘要：目的分析、探讨肿瘤相关性低磷骨软化病患者的临床特点、诊断及外科治疗，提高对该病的认识。方法分析8例TIO患者的临床资料和实验室及影像学检查特点，其中男5例，女3例，年龄32～54岁，平均（43±7）岁，病程（115±85）个月。结果8例患者均符合低磷骨软化的临床诊断，均成年起病；低血磷，尿磷水平高，血钙正常偏低水平，碱性磷酸酶升高，甲状旁腺激素基本正常。奥曲肽显像有1例阴性，7例提示生长抑素受体高表达。2例行CT检查，6例行MRI检查，2例行彩超检查，2例行全身骨扫描检查，4例行PET－CT检查。明确定位后行手术治疗，术后病理明确诊断。结论TIO有典型的临床特点，明确TIO肿瘤部位是外科治疗的前提，奥曲肽显像结合超声、CT及MRI有助于肿瘤的发现和定位，完整手术切除肿瘤是治疗的关键。

关键词：肿瘤相关性低磷骨软化病；外科诊断；手术治疗

低磷骨软化症是由于低磷血症和活性D生成不足造成的以骨骼矿化不良、骨软化或佝偻病为主要特征的一组疾病。临床上有3种类型：X连锁显性遗传低磷软骨病、常染色体显性遗传低磷骨软骨病、肿瘤相关性低磷骨软化病。TIO是由于肿瘤引起肾脏排磷增加而造成的获得性低血磷性骨软化症，需与甲状旁腺功能亢进、范可尼综合征、X伴抗维生素D低磷性佝偻病等疾病鉴别。临床表现为骨质疏松、乏力、骨痛，严重者可出现肢体及身高短缩、牙齿脱落、骨折（尤以四肢及脊柱）、骨骼畸形，生化特点为血磷降低，碱性磷酸酶升高，尿磷排出增多，血钙基本正常，血1，25（OH）2D3水平降低或正常，甲状旁腺激素水平基本正常。但迄今为止，临床医生对TIO认识不足，误诊颇多。因此，收集确诊为TIO的8例患者临床资料，分析其临床、实验室及影像学检查特点，以提高对此病的认识和外科治疗水平。

1资料与方法

1．1一般资料

本组共8例，为2012年3月至2014年7月我院骨外科诊断的TIO患者7例及外院回顾性资料分析1例，生化检查及术后病理支持低磷骨软化症诊断。肿瘤切除术后血磷不同程度升高，患者不适症状在2周～3个月有明显改善。其中男5例，女3例，年龄32～54岁，平均（43±7）岁，病程（115±85）个月。临床表现：骨痛（尤以四肢关节及腰背部）、双下肢无力、下地自理困难、身高变矮、病理性骨折、关节变形、胸廓畸形、牙齿脱落。肿瘤部位：位于股骨头内3例，股骨大转子2例，外踝1例，胫骨中段1例，胫前肌－腓骨长肌间1例。病理回报：6例符合磷酸盐尿性间叶性肿瘤。

1．2辅助检查

1．2．1实验室检查

手术前血磷（0．46±0．17）mmol／L，碱性磷酸酶（303．43±160．43）U／L。手术后第3天血磷开始增高，至术后等7天血磷恢复至（1．69±2．03）mmol／L（正常值0．97～1．61mmol／L）。术后碱性磷酸酶恢复至正常范围。

1．2．2影像学检查

8例患者均行锝－99m标记奥曲肽显像（99Tcm－OCT）检查（见表1）；其中3例患者为再次明确部位行MRI或增强检查，2例行全身骨扫描，2例行彩超检查（位于软组织肿瘤），4例行PET－CT检查。

1．2．3手术方法

编号1在全麻下行左侧人工全髋关节置换术、左股骨中上段截骨矫形、锁定钢板内固定术；编号2在硬膜外麻醉下行右侧胫骨中段肿瘤刮除术、打压植骨术；编号3、4在硬膜外麻醉下行右侧人工股骨头置换术；编号5在硬膜外麻醉下行左侧股骨大转子骨肿瘤刮除术；编号6在硬膜外麻醉下行左小腿中上1／3肌层下方内实性结节切除术；编号7在硬膜外麻醉下行右外踝病灶刮除植骨内固定术；编号8在硬膜外麻醉下行左股骨大粗隆肿瘤刮除活检术。

2结果

8例患者均符合低磷骨软化的临床诊断。均成年起病；低血磷，尿磷水平高，血钙正常偏低水平，碱性磷酸酶升高，甲状旁腺激素基本正常。奥曲肽显像有1例阴性，7例提示生长抑素受体高表达，2例行CT，6例行MRI，2例行彩超检查，2例行全身骨扫描检查，4例行PET－CT检查，明确定位后行手术治疗，术后病理诊断：6例符合磷酸盐尿性间叶性肿瘤，其中1例局部生长活跃，提示低度恶性；1例骨髓腔内增生；1例骨髓腔内被脂肪组织取代。编号6患者术后第1天出现左足背伸、踇指背伸肌力减弱（2级），左足针刺觉无变化，1周后给予针灸及高压氧、营养神经等治疗，于术后3个月肌力恢复至4级；8例患者肿瘤切除术后当天血磷变化不明显；术后第3天开始有上升趋势，但期间有波动，术后7～10d血磷趋于稳定。ALP均恢复至正常；全身骨痛明显缓解。编号8患者因左侧大粗隆占位区域大，考虑切除范围广泛，严重影响臀中肌、梨状肌等外旋肌群的止点，术中在间室内操作，未根治，手术区域大，告知患者术后继续行微创电灼灭活肿瘤细胞治疗。目前随访1～4年所有患者暂无复发，有2例患者血磷监测期间有降低，通过口服中性磷后恢复至正常范围。典型病例为一48岁女性患者，以“进行性骨痛18年，身高变矮15cm，牙齿脱落6颗”入院，术前影像学资料示左股骨头负重区有高密度影，左股骨近端有成角畸形，行THA及近端成角畸形矫形锁定钢板钢丝捆绑术。

3讨论

3．1发病机制

TIO致病机制现在仍然停留在假说，大多数学者认为是一种由于肿瘤分泌调磷因子（phosphatonin）引起肾脏磷丢失增加造成的获得性代谢性骨病。其中研究最为广泛的纤维细胞生长因子23，被认为具有降磷素特性，在TIO肿瘤上过度表达，其主要通过调节近端肾小管钠－磷共转运蛋白Ⅱa（NaPiⅡa）及影响1－α羟化酶功能而影响磷的重吸收和维生素D治疗抵抗。FGF－23为TIO患者术前肿瘤的定位提供可靠的依据，并尽量减少多发肿瘤遗漏。其他研究集中在人细胞外基质磷酸糖蛋白和弯曲相关蛋白4，这两种蛋白通道也具有降低血磷或致佝偻病作用。因此，FGF－23、MEPE、FRP－4可能就是调磷因子。

3．2临床特点

临床表现为骨质疏松、乏力、骨痛、身高变矮、病理性骨折（往往未骨折前就来就诊）、骨骼畸形，生化特点为低血磷、尿磷排泄增加、低1，25－（OH）2D3水平或正常。McCance等报道TIO肿瘤切除术后，血磷逐渐增高或维持一水平一段时间后增高至正常，症状明显改善。本组病例经过手术切除后症状减轻，同时血磷恢复正常，与MaCance报道相符合。

3．3病理类型

TIO的肿瘤大部分来自间叶组织，以血管瘤或血管内皮瘤多见，达50％以上。其次是纤维瘤或纤维肉瘤。肿瘤多为良性，体积小，生长隐蔽而缓慢，只有1％为恶性，以前列腺癌多见。本组病例的病理类型均为间叶组织来源，未发现其他病理类型。

3．4定位诊断

对于TIO，术前应常规行奥曲肽显像检查，但并不是所有TIO患者该检查为阳性，据文献报道阳性率在80％左右，本报道病例也证实了这一点。Reubi等1996年报道多种间叶组织来源的肿瘤可有生长抑素受体存在，因此可以使用生长抑素受体显像来寻找骨软化的肿瘤。奥曲肽是生长抑素类似物，可与生长抑素受体结合，用于生长抑素受体显像。此种方法为本病的肿瘤寻找提供了很大帮助，显著提高了疾患的定位诊断率，其有效性已被证实。奥曲肽显像是一种敏感性好，特异性稍差的方法。本研究显示，对于肌肉等软组织层中的肿瘤，超声无疑是一种非侵入性筛查理想的检查方法，也同样可以为我们手术定位提供指导，特别在手术操作过程中无法明确肿瘤时，可以进行超声探查。CT及三维重建对致病肿瘤的发现和定位具有一定价值，尤其是TIO（位于骨）肿瘤三维重建，对术前明确肿瘤范围与周围组织关系有很好的指导意义。有文献报道，68Ga－DOTAPET检查诊断TIO阳性率更高，表明68Ga－DOTAPET对于TIO肿瘤的敏感性更高，是一种更有效的方式。因本研究中患者的经济条件有限，并未全部行PET－CT检查。

3．5治疗和预后

无论肿物性质，本病均以手术切除为主。从本研究中我们发现大部分患者病灶位于负重区域，我们未发现原因，这是我们今后积累病例研究的重点。编号8患者未给予一期手术根治治疗，但术后辅助局部微创电灼治疗，随访未见复发，为我们临床治疗TIO肿瘤提供了一种新的治疗方法。本组研究对象在肿瘤切除后血磷迅速纠正，随访至今血磷未出现明显降低，且临床症状得到了有效缓解，低磷血症可不治而愈。临床中往往存在因无法定位找到引起骨软化的肿瘤，无法行手术治疗，只能以药物治疗终生补充中性磷（每次20mL，1次／4h）和1，25－（OH）2D3，维持血钙磷在一定水平。

作者：段亮；弓立群；刘军；李勇；段大鹏；李伟伟 单位：陕西省人民医院骨外一科