循证医学中系统论的影响分析范文

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1EBM的基本观点

1.1EBM的定义

在以往的医疗实践中，往往将动物实验的结果直接应用到人体或以单纯的病理生理或药理学的推理来诊断、治疗疾病，而不是以人体试验和临床实践为根据。正如马克思所说：“人的思维是否具有客观的真理性，这并不是一个理论的问题，而是一个实践的问题”[3]。EBM提出“在对患者的医疗保健措施做决策时，要谨慎、明确、明智地应用当前最佳的证据”[4]。EBM的实践是将个人的经验与系统研究的最佳外部证据融为一体，这便是EBM的定义。众所周知，传统思维方式首先是从分析入手的，研究一个对象先要把对象分解为各个组成部分，弄清它在纯粹状态下的属性和因果联系，然后把它们综合起来，复制出对象的整体特征，这种思维方式可以概括为分析—综合的方法，贝塔朗菲把它称为“古典的分析程序”[5]，他认为这种思维方式的真理性程度取于两个条件:“一是诸部分之间的相互作用是不存在的。二是各部门行为的关系是浅性的”[6]。

通俗地说就是他需要一个前提，即整体等于部分的总合，只有在这种条件下，才能通过对个体的分析—综合，得出整体功能的结论。但是，科学的发展越来越证明，世界上普遍存在的系统内部各部分之间都是相互联系、相互作用的。这种由各部门相互作用所构成的整体功能并不等于各部分的总合，因此，以往把部分从整体上分割出来，分别加以考察，而后再加以综合就很难再现整体的特征、功能和规律。贝塔朗菲认为这个方法比传统思维程序更具普遍性，他说:“系统论的方法必须提出比古典科学的分析—综合方法更具有普遍性的方法。”系统论的整体性原则[7]，是对传统思维方法的一场变革和扬弃。它使人们对客观世界的认识更加深刻，更加具有普遍性。根据病史、主诉、体征（视作为疾病的人证），临床医师按照自己经验的推断，便得出诊断这称之为“传统医学”，这种诊断具有很大的不确切性和因医师而异的明显差异。随着实验学科的发展，有关形态、功能、物质分析的检查（视作为疾病的物证）为临床诊断提供了不可或缺的科学信息，总称为“实验诊断学”，这两部分信息是医师从患者身上获得的“内部证据”，但由于疾病谱的改变和现代疾病的复杂性，单依靠“内部证据”来诊治疾病，仍带有主观和经验的偏差，必须吸收最新国际有关研究成果———最佳“外部证据”（视作为疾病的旁证）。

根据最佳内部和外部证据将传统医学推理性诊断的不确切性缩小，作出鉴别诊断及各项医疗决策，即为EBM方法。应用EBM方法建立最适当、最经济的诊断途径和治疗规则，即形成相应的导则（guideline）。系统论的最优性原则就是从多种可能性中选择系统的最佳形式，使系统处于最优的状态，达到最优的效果[8]。这既是系统论的基本原则之一，又是人们研究、应用系统论方法的根本目的。最优化原则是同整体性原则所揭示的“整体大于部分总合”的命题相联系的[9]。“整体大于部分总合”是沿用亚里士多德的命题，在系统论中这一命题更准确的应当是“整体不等于部分的总合”。既除了“大于”还可能“小于”。当系统处于无序状态、结构不合理时，整体功能就会小于部分的总合，日常讲“三个和尚没水吃”即含有这个意思。正是由于整体功能和部分总合之间的差距有一个从“小于”到“大于”的幅度，就使人们有必要和有可能选择和促使系统的最优化。要使系统的整体大于（实质就是“优于”）部分的总合，取决于系统内部的有序程度，有序程度越强，结构越合理，就会得到最佳的系统效果，得到更多的整体附加量。这一原则在EBM的最佳外部证据中体现的尤为突出。

1.2最佳外部证据

1.2.1RCT通常的医学临床研究往往是分散、个别的观察性研究或临床经验总结，在研究对象、试验方法、效果评判上都没有统一标准，造成对同一疾病、同一问题的研究结果差异很大，一般的综述即将各自的结论罗列一下，无法得出具有指导意义的结论，造成一些有充分证据的诊断或治疗方法，长期未被采用，而一些根本无效，甚至有害的治疗方法却长期得以应用，一些所谓的“经验”，未必都经得起实践的检验。自从美国医学研究会提出了RCT方法后，以随机的方式设立试验组和对照组，以统一的方法进行试验，用统一的标准判别结果，同时又必须是多个单位同时进行，这种大样本、多中心的RCT研究结果，纠正了以往不少错误的观点和诊疗方法，推荐了不少科学的、可重复的实验结果，RCT的出现是临床医学研究的新纪元，也是EBM证据的主要来源。

1.2.2Meta分析是一种多中心研究的统计理论。将相关的文献进行鉴定———按严格的选择标准、统一的科学方法进行评定，提取供分析的资料，然后进行统计学分析，通过综合多个研究结果，提出一个量化的平均效果，从而来回答研究的命题。以增加样本量来提高结论的可靠性和一致性。其效果一般用危险度（riskratio，RR）、比值比（oddsratio，OR）、率差（ratiodifference，RD）来表示。有新材料增加时，再进行累积Meta分析（cumulativemetaanalysis）。

1.2.3系统综述（systematicreview）[10]是美国学者ArchieCochrane在1979年首先提出的。是针对某一具体的临床问题全面收集全世界已发表或未发表的临床研究论文，用统一科学评价标准，筛选质量好的文章，用统计方法进行综合，得到定量的结果，并加以说明，得出可靠的结论。同时不断更新（每2～3年1次）。是医疗卫生领域最高水平的证据。

1.2.4Cochrane协作网（collaboration）[11]同样是ArchieCochrane提出了总结和不断更新各领域的RCT结果，进行系统综述，及时为临床实践提供可靠的依据。各国临床医学专家联合起来，于1992年在美国成立了Cochrane中心，1993年成立了世界Cochrane中心协作网。旨在通过制作、保存并传播医疗卫生领域干预效果的系统综述，帮助人们进行科学决策，是医疗卫生干预效果可靠证据的最佳来源。目前已选出30万篇RCT论文，产生1000篇系统综述。

2实验室检查在EBM中的作用

动态相关性原则和模型化原则[12]就是指运用系统方法时，由于系统比较大或比较复杂，难于直接进行分析和考察，因而一般都要设计出模型来代替真实系统，通过对系统模型的研究来把握真实系统的本质和规律，模型化原则的重要方法论意义就在于，它使系统方法能进行定量分析，能用数学的方法对系统进行精确的计算。检验医学是一个以数据为基础的临床诊断，而数据作为系统中最活跃的一个因素时时刻刻都处在动态之中，因此系统论中的动态相关性原则在检验医学这个开放的系统中尤为重要，并且要借助模型化原则来发挥作用。EBM就其内容分为循证临床医学（evidencebasedclinicalmedicine，EBCM）和循证检验医学（evidencebasedlaboratorymedicine，EBLM）2大部分[13]。广义地讲EBLM又包括影像学、功能测定和物质分析3大专业。实验检查是为EBM提供实证的重要手段，是疾病诊断随访不可缺少的科学证据的来源，随着实验诊断技术的发展，项目越来越多，测定结果越来越正确、可靠，临床对实验检查的依赖越来越大，现代医学离开实验检查不是无法诊断，更确切地讲是不可下诊断，因为没有举证。也正因为实验检查提供了大量宏观和微观的客观图像和数据，使临床诊断和医学科研水平得以大幅度提高，实验诊断的发展直接促进了治疗方案的改进和疗效的提高。例如：游离前列腺特异性抗原（PSA）指数（FPSA%）对前列腺癌与良性肥大的鉴别，NMP22对膀胱癌的诊断，Mb、CK2MBmass、肌钙蛋白（Tn）对心肌损伤的诊断，B型钠尿肽（BNP）对心功能衰竭的诊断，尿微量白蛋白对糖尿病血管病变的早期发现，内窥镜从诊断检查发展到手术治疗等都是非常典型的例证。反之，EBM在确认实验检查的重要地位的同时，也对实验医学提出了许多新的要求。

3EBM对实验室检查的新要求

实验室检查，在研究和建立新方法时（创造知识），EBM要求：作为临床证据的提供者必须学会科研方法学原则，规范科研行为，确保提供证据的科学性和可靠性。在临床应用时（使用知识），EBM要求：作为临床证据的使用者，应该学会评价证据的质量和使用的合理性。EBM在诊断试验的实施中，包括为肯定或排除某一诊断提出问题→文献检索→评价试验的科学性→试验的临床实用及评定。

3.1方法研究与评价一项独立研究建立的新方法或引进一个新项目对其进行评价，都必须按规范进行，如下6项指标的考核：灵敏度、特异性、正确性（回收试验和稀释试验）、精密度、稳定性和实用性，缺一不可，每项评价指标都有严格的做法和统计处理方法[14]。这里无法一一介绍，但从EBM的角度有如下一些新的要求：

3.1.1功能灵敏度以往所提的灵敏度定义为“与零标准产生具有统计差异的最小可测值”，即将零标准管做10～20管，求出x±s，上行曲线x+2s，下行曲线（竞争法）x-2s，所对应的剂量，即为灵敏度。而实际上这是理想状态，在具体临床操作中是达不到的，因为标准品是用缓冲液（可含少量蛋白）配制的，而实际标本是血清或血浆，基质完全不同。现在提出了新的概念———“功能灵敏度”，即用实际血标本放在常规状态下，至少2批试剂，连续做20批，进行计算，变异系数（CV）放宽到20%，这是真正做得到的灵敏度。

3.1.2精密度统计方法精密度反映了一个测定方法的重复性，事实上在一条标准曲线的范围内，不同区段的重复性是不同的，两端的低值与高值区重复性较差，而中间段重复性较好，所以在做精密度验证时，不应用一个点，而应取高、中、低3个不同浓度的点分别进行计算。计算时以往常用1次多复管作批内，而1管多批次测定作批间。事实上，每批操作的批内不一样，同样每管多批测定批间也不一样，测定中批间的误差实际上包含着批内的误差。Rodband介绍了方差分析法，1份标本1批中做多管（至少3管），连续做几批（至少3批），得到一矩阵式数据，分别计算总的批内和批间变异。总批内的计算不是1批，而是多批的方差均数，而总批间是减去了批内变异的真正批间。这种计算更客观、更真实，而且不会出现批内变异>批间变异的错误结论。Ekins和Jeffcoate提出了精密度图像（pricisiondoseprofile，PDP）来直观显示一条标准曲线范围内各点的精密度，即以测定剂量为横坐标，各点的CV值为纵坐标作图，得到一个马鞍型的曲线，二头高、中间低，按项目需要取CV值为5%、10%或20%作一横线，相对应的即为可测范围。

3.1.3实用性即方法建立后的初步临床应用结果：①方法的适用性：方法除操作简便、稳定之外，该方法的可测范围应符合临床的实际需要，不能一味追求灵敏，把可测范围定得很低，每份标本都要稀释，或可测范围定得很高，临床需要的判断值无法测定，样本都需浓缩，这实际上引入了新的误差，正确的是遵循双值原则，将正常与异常的判别下限和阴性与阳性的判别上限定在CV值<该项目的允许范围内；②临床诊断的判别阈值：实验室检查的目的是帮助临床肯定或排除某一特定的疾病，以往常常测定一批正常人将>x+s或x+2s作为判别阈，超过者即为异常，这种“单值法”忽视了事物必然的过渡，渐变状态，即“灰色区”的存在；不少项目必须用“双值法”原则，如甲状腺激素的测定包括甲减→正常→甲亢、甲胎蛋白测定包括正常→肝病→肝癌，实际分成3段，有上、下2个判断阈值，这个判断阈不是用以往定正常值的方法（x±s或数列分析）来确定，而必须用受试者工作特征（ROC）曲线来计算，取灵敏度（疾病的真阳性率）和特异性（非疾病的真阴性率）之和最高时的测定值，即ROC曲线下面积最大时的测定值定为判断阈；这样的结果才真正具备临床的实用性（诊断指标）；当ROC曲线求得的阈值落在方法学计算的可测范围内，则为可行；如落在可测范围之外，即测定时精度不够，则必须改进检测方法。

3.2临床应用与评价一种方法做得稳定、正确以后，能否在临床上适用还得经过实践的考验。即此项技术应用后能否优于以往的检查，提高诊断效率，选择更恰当的治疗方案，改善患者最后的健康结局。通过一定时间，多中心的应用，用RCT方法评价提供该试验能否被接受的证据，来替代和补充以前的常规做法。除了技术评价外，最后还得通过经济学评估即“成本—效果分析”（costeffectiveness），即检查所花的经费与对疾病诊治带来的优化效果是否相应，与患者和国家的承受程度是否相符合[15]。当其所增加的花费对患者带来的改善是关键的、明显的，而费用又是能承受的，这种检查才可被接受。实际上每一项检查对临床提供的信息价值是不同的，为此又建议将证据按其提供信息的力度分为Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ等不同级别（其中Ⅰ级最有效）供临床选用。对于同一临床表现的病症，不同的医院不同的医师会选用不同的检查项目，采用不同的诊断步骤，其中会有许多因选用不合理、应用不当、结果解释不妥等造成的浪费，甚至带来患者健康的损害。

为此美国国家临床生化研究院（NACC）于1998年成立了专门委员会，研究制定临床实验室检查指南，我国检验医学会近年来也成立了相应专家委员会，与有关临床专家一起，研究起草有关疾病的检查指南，这些指南的出现，将对合理使用诊断试验，规范诊断程序，减少医疗资源浪费，提高诊断效率发挥重要的作用。这便是EBM要求的“最适当、最经济的诊断途径”。EBM要求提供科学的证据、合理使用这些证据，第3个要求是“不断寻求和更新知识和技能，以及使用现代最新的证据为患者健康服务”。这就提出一个实验工作者必须终身学习的问题。我们不仅要学习检测技术（医学检验），我们的学科已更名为“检验医学”，成为一个独立的学科，他赋予我们第2个重要的任务———正确使用和了解检测项目的临床意义，合理解释检测报告，把我们的工作与临床更好地结合起来，协助临床正确选择检测项目，做到合适而经济，结合临床病例，科学、合理地分析结果，为临床提供有价值的信息，促进诊断效率的提高，也促进我们自身的发展。

作者：李思睿吴蓉单位：济南军区联勤部卫生部医学科技情报研究中心