慢病管理的药学服务模式探讨范文

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1药物不良反应处置

患者使用雷公藤多苷片20mgtid治疗1月余后，出现了闭经现象，且停药后3月余一直未恢复，已闭经约5个月。该表现属于药物说明书中已有的不良反应的描述，药师判断与雷公藤多苷的相关性为很可能。当天测性激素结果显示雌激素偏高，孕激素略低，药师与临床医生共同探讨决定给予建立人工周期的方案为:补充地屈孕酮10mgbid，服药10d后停药。患者使用苯磺酸氨氯地平5mgqd，缬沙坦80mgqd联合控制血压。当天测定血压为130/80mmHg，已经达标。药师查阅药物信息，苯磺酸氨氯地平说明书中不良反应的描述包括会导致周围神经病变。考虑手麻症状与该药相关，经与医生进行沟通，建议患者停用氨氯地平，密切关注血压变化。

2用药管理

2．1人工周期建立根据《闭经诊断与治疗指南》，成人具有一定水平的内源性雌激素的闭经患者，应定期采用孕激素治疗，如地屈孕酮10～20mg•d－1，服用10d，使子宫内膜脱落。本例患者服用地屈孕酮方法是口服10mgbid。嘱其请按此医嘱用药，不能自行延长或缩短服药周期。主要可能出现的不良反应有呕吐、腹痛、头痛、乳房疼痛，情绪改变等。在治疗初期，可能偶尔出现突破性出血和点滴样出血，若停药后继续存在，应及时就诊。

2．2血压管理根据《中国高血压防治指南》2010版推荐ARB类降压药用于治疗蛋白尿;伴有肾脏疾病一般将血压降至130/80mmHg以下。服用缬沙坦主要通过降低血管收缩使阻力下降，减少醛固酮分泌，发挥降血压作用。同时该药还有降低尿蛋白，保护肾脏的功能。患者于6月19日查尿常规，尿蛋白(+++)，6月27日查24h尿蛋白定量0．53g，肌酐79μmol•L－1，可以使用该药物。服药2个月内监测血钾和血肌酐水平，超出正常范围应及时随诊。

3建档随访

药师通过为患者建立的档案，在患者就诊6d后电话随访，更新药物使用情况和不良反应转归。患者诉停用氨氯地平后手麻的症状已消失，单用缬沙坦治疗血压保持较平稳。关于地屈孕酮的使用情况，因在当地医院听从闭经有利于身体复原的中医理论，患者诉d5自行停止建立人工周期，已停药1d。药师告知患者的孕激素偏低，雌激素偏高，需要补充孕激素拮抗雌激素作用，避免子宫内膜增厚病变。患者表示将继续按医嘱服药。1个月后再次电话随访，患者诉服用药物10d停药，4d后月经来潮，持续5d，无其他不适反应。2个月后又一次电话随访，患者诉停药后月经自然来潮2次，周期分别是30d和28d;血压控制在130/80mmHg以下。随访期间治疗效果理想，无其他不适反应。

4临床结果优化

本例患者通过药师提供的服务，及时发现和处置了药物不良反应，通过个体化指导和随访，提高患者用药的正确性和依从性，优化了临床治疗的有效性和安全性。整个过程中同时体现了医务工作者对患者的人文关怀。

5讨论

在世界范围内，药师已经广泛参与到慢病管理的药学服务中，主要集中在心血管疾病、糖尿病、肿瘤、肾病、哮喘等慢病病种。药师在治疗团队中提供用药指导、药物咨询、治疗评估等服务。部分发达国家已经在信息建设和医疗保险方面搭建了很完善的慢病管理平台。美国在1998年提出的慢病照护模式(chroniccaremodel，CCM)是在患者、医务工作者和医疗政策共同干预基础上进行的慢病管理模式。包括政策支持，信息系统的数据管理，团队成员任务和随访计划制定，共同决策，患者自我管理等，也是澳大利亚等国家慢病管理的主要形式。此外还有同伴支持管理模式，以患者组成的团队或俱乐部为主体，医务人员参与，以提高患者自我管理能力为目标。英国等欧洲国家对慢病管理的系统主要组成要素包括:社区、卫生保健系统、自我管理支持、工作流程设计、政策支持、医疗信息系统等。研究发现，在这些模式中通过基于药师的疾病管理服务(pharmacist-baseddisease-statemanagement)，显著提高了患者及高危人员对疾病的认知和治疗依从性，药师参与慢病管理对于治疗指标改善和患者生活质量均有统计学意义的优化。

我国政府也非常重视慢病防治工作，在《中国癌症预防与控制规划纲要(2004－2010)》和《中国慢性病防治规划(2006－2015)》中，对慢病防治有了纲领性的要求，为慢病防治工作创造了良好的政策及支持环境。目前我国慢病管理主要为慢病信息监测系统模式、慢病自我管理模式、慢病健康管理模式等。我国1982年建立了慢病信息监测系统模式，通过“综合疾病监测系统”提供了详细的慢病死因资料，反映慢病的死亡趋势。社区慢病健康管理模式指定义社区人群范围，收集社区健康信息，确定优先解决问题，探索慢病社区工作模式。1997年卫生部在全国17个地区建立了“社区慢病综合防治示范点”，探索当地慢病防治策略，此举促进了慢病防治理论和实践的发展，目前示范点已由原来的17个省扩大到23个省。慢病自我管理模式是以健康教育为主，患者承担一定自我保健职责的模式。目前这些管理模式多集中在社区，参与人员以护士为主，主要工作形式为收集数据、建立档案和健康教育。存在的问题包括慢病防治相关政策法规不健全、经费投入不足，尤其缺乏专业化高素质的技术队伍和学科带头人等。

与国内普遍在社区进行的慢病管理模式不同，我院举办的国内首家更年期综合门诊，由一支专业的团队在三甲综合医院开展慢病管理，每周定期接受更年期女性患者就诊。形式上既有将患者集中进行团队式的同伴支持管理，同时对患者有类似美国慢病照护模式的管理，即医生、护士、药师、营养师组成的团队，每名医务人员有明确分工和随访计划。药师对患者的服务包括药物咨询，特殊药物的用药指导;系统介绍药物治疗目标、正确合理使用，提高患者自我管理能力;及时收集、上报药物不良反应，协助临床处理不良反应，对药物安全信息进行预警;对重点患者进行随访，确保治疗的安全性和有效性。截止目前，已有将近300例患者在本院更年期综合管理一日门诊接受了药师的药学服务。该套工作机制和模式逐步成熟之后，拟对基层医院药师进行培训，将慢病管理药学服务模式和目标下移到社区，对于国民健康和医疗资源配置有更重大的意义。

药师参与“以患者为中心”的团队式慢病管理药学服务模式，符合国家整体宏观规划，能体现和提升药师价值。在现有政策支持下，如果能逐渐形成各专业慢病管理药学服务的指南，有基于证据的明确指引，才能更高效和规范。医院应鼓励和创建多学科合作的契机和平台，药师与临床科室建立良好合作关系，是开展这项工作的重要条件。信息建设也是慢病管理重要的工具，对患者和高危人群档案管理实现各级医疗机构共享，更利于开展全程药学服务，更易于评估患者治疗指标改善。

作者：路敏崔一民白文佩单位：北京大学第一医院 药剂科 妇产科