糖尿病的营养治疗进展范文

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《中国医学前沿杂志》2015年第一期

1蛋白质的供给与推荐

蛋白质摄入量对血糖的影响一直是学者们研究的热点。既往有报道指出，高蛋白质摄入量（＞20%～30%）带来的糖异生作用会导致血糖水平升高。然而，人体代谢研究证实，高蛋白质摄入在刺激胰高血糖素分泌的同时，也刺激胰岛素分泌，最终并不影响体内的血糖水平。针对健康人群的研究指出，高蛋白质摄入量膳食（占总能量的20%～30%）与常规蛋白质摄入量膳食（＜20%）相比，二者对空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、总胆固醇及低密度脂蛋白水平的影响均无显著差异[3]。因此，建议肾功能正常的糖尿病患者遵循健康人群的蛋白质适宜摄入量（占总能量的15%～20%），这与2013年中国营养学会推荐的成年人蛋白质摄入量相似。除了总蛋白质的摄入量，不同来源的蛋白质对糖代谢的影响同样备受关注。研究指出，大豆及其制品虽然对空腹血糖、胰岛素及HbA1c水平无影响，但其能够降低血胆固醇、低密度脂蛋白与甘油三酯水平，并增加高密度脂蛋白水平。其作用机制考虑与大豆蛋白下调胆固醇调节元件结合蛋白的表达有关。对于血脂异常的糖尿病患者，建议膳食中增加大豆蛋白的摄入[4]。一项荟萃分析显示相似的结论，高蛋白质膳食能够在短期内（平均3个月）使体重及腰围减少[5]。然而，高蛋白质膳食对减体重的长期作用并不理想，一项随访时间长达2年的RCT研究未发现高蛋白摄入能够显著减轻体重[6]。因此，不建议超重或肥胖人群使用高蛋白质膳食作为长期的减重模式。

2糖尿病患者应用何种膳食结构最适合

膳食结构是指膳食中各类食物的数量及其在膳食中所占的比重。影响膳食结构的因素很多，包括人们的饮食习惯、传统文化、经济发展水平、自然环境和资源等。从膳食结构分析膳食与糖尿病的关系能够弥补单一营养素分析的片面性和孤立性，更加全面地阐明膳食的整体作用。近年来，有多种膳食结构被证明对糖尿病的防治有益，主要是低碳水化合物饮食、低脂饮食、地中海饮食、DASH饮食和素食[7-10]。新指南总结了几大膳食结构的特点及可能的作用机制。多项证据表明，各类膳食结构均可用于糖尿病的管理，但没有一种能够符合每一位糖尿病患者个体“理想”的膳食结构。目前我国推荐糖尿病患者采取平衡膳食，能量摄入应符合体重管理目标，其中45%～60%来自碳水化合物，25%～35%来自脂肪，15%～20%来自蛋白质。由于诸多因素影响膳食结构，当推荐一种膳食结构时，需考虑患者的代谢目标（如血脂、肾功能等）和个人喜好（如风俗、文化、宗教、健康理念、经济状况等），个体化制订膳食方案。

3餐前负荷理论的产生与循证

餐前负荷法是近10年来提出并经过临床验证的MNT新方法，旨在使肥胖、2型糖尿病、心血管疾病及恶性肿瘤等代谢性疾病患者获得更佳的代谢控制以及临床结局。根据已有的临床证据，基于高蛋白质、缓释碳水化合物、膳食纤维以及低血糖指数的餐前负荷模式有助于降低以及稳定血糖水平，并带来较高的饱腹感。对于这一新方法需要了解其可能的作用机制。餐前负荷法是基于餐前30分钟消化蛋白质及碳水化合物食物能够产生最大的胰岛素反应，其中小样本临床研究结果显示，餐前5～10g乳清蛋白即可产生类似反应。机制研究显示，餐前负荷法可导致肠道释放（包含延缓胃排空带来饱腹感）以及增加胰岛素释放，并改善血糖控制的胰高血糖素样肽-1（GLP-1）、肠抑胃肽（GIP）等肠道多肽。Jing等[11]研究显示，8例给予含乳清蛋白汤类的糖尿病患者较对照组患者胃排空时间显著延缓。也有交叉对照研究显示，餐前负荷法能够增加胰岛素释放并降低餐后高血糖反应。Thomas等[12]在一项大样本随机区组研究中，将8个欧洲国家的肥胖者分为低蛋白＋低升糖指数（GI）、低蛋白＋高GI、高蛋白＋高GI、高蛋白＋低GI四组，26个月的观察结果显示，高蛋白＋低GI组患者体重降低更加明显。多项研究结果显示，餐前负荷法有助于糖尿病患者的血糖控制以及体重管理，但尚缺乏长期应用的大规模临床研究的证实，也需要进一步研究扩展其适用范围。

4糖尿病代谢手术与营养

胃转流手术（GBP）源于减肥手术，其历史可追溯至20世纪50年代。1954年，美国医生A.J.Kremen报道了首例空-回肠旁路术式的减肥手术，该术式保留了胃容积，旷置大部分小肠。1966年，EdwardMason和Ito建立了限制胃容积的消化道重建术式，用于替代空-回肠转流术式，Mason将此术式命名为GBP，又称为Roux-en-Y式转流手术（RYGB）。1977年，Griffen以攀式替代传统的胃肠吻合，Torres设计小弯侧垂直胃囊，GBP日趋完善。20世纪80年代后，减重外科迎来了发展机遇，GBP逐渐被广泛认可。1991年，美国国立卫生研究院发表专家共识，认为胃旁路手术和垂直束带胃成形术对病态肥胖症有确切的治疗作用，建议体质指数（BMI）＞35kg/m2伴肥胖相关并发症或BMI＞40kg/m2的肥胖症患者选择手术治疗。

2011年3月国际糖尿病联盟发表声明，认为符合手术指征的肥胖症伴2型糖尿病患者应及早考虑手术治疗，建议多学科综合治疗小组进行术前评估和围术期管理，规范术后临床随访研究。国内外大量临床研究表明：GBP对肥胖症伴2型糖尿病患者有确切的治疗效果。2010年，美国糖尿病学会首次将GBP列为2型糖尿病的有效治疗方法之一，2011年《中国2型糖尿病防治指南（2010年版）》也将手术治疗纳入其中。本质上，GBP是一种限制性和吸收不良性兼顾的减肥术式，主要包括限制胃容积和减少肠道吸收。因此，接受GBP治疗的2型糖尿病患者容易存在营养障碍的风险，围术期营养治疗是临床营养领域亟待解决的问题，也是2型糖尿病多学科诊疗模式中的短板。

须重视和规范2型糖尿病GBP治疗过程中实施的MNT。2009年BreznikarB等的临床队列研究表明：与单纯限制胃容积的减重手术相比，GBP患者需要更严格的围术期营养评估，规范的术前评估和术前准备有助于患者术后康复。FriedM等研究表明：GBP对非病态肥胖症伴2型糖尿病患者也具有良好的治疗作用，并且降糖作用与体重减轻程度不一致。术后营养支持治疗是降低手术相关并发症的重要手段，肠外营养适用于胃肠道途径不能满足营养需求超过5～7天且无严重器质性疾病或超过3～7天伴严重疾病者，合并蛋白质营养不良和（或）低蛋白血症可以口服或肠内营养治疗效果不佳者，建议采用肠外营养。2012年TopartP等比较了三种减重手术（袖状胃切除术、GBP和胆胰转流术）后的减重效果，认为GBP的安全性较高，但是建议选择GBP的减重患者，术前或术后每年检查维生素B12水平，如出现维生素B12缺乏则需补充。KehagiasI等的随机对照研究表明，腹腔镜GBP后，减重手术患者需要必要的营养治疗，目的是减少营养障碍的发生。2011年WoelnerhanssenB等报道GBP所致的营养不良性贫血常合并维生素B12、叶酸、蛋白质、铜、硒和锌的缺乏，因此未发现患者铁缺乏时，应常规检测上述营养物质是否缺乏，接受GBP患者若术后出现原因不明的贫血、易疲劳、顽固腹泻、心肌病或代谢性骨病，则需检测硒水平。

GBP术后复重是术后随访常见问题，容易导致相关代谢性疾病反弹（如糖尿病）。因此，术后复重问题是影响远期糖代谢改善的重要因素，FariaSL等报道，营养管理对GBP术后复重有较好的促进作用，减重的同时也可降低体脂含量，有助于血糖水平的稳定。简单描述新指南中的几项内容，意在抛砖引玉，希望更多学者关心糖尿病与营养治疗的发展，提供更多的证据和建议，使指南更有生命力，同时也使中国糖尿病研究者们享受循证的快乐。

作者：陈伟江华单位：中国医学科学院北京协和医院肠外肠内营养科四川省人民医院创伤代谢中心