建立内审评价督导员队伍的实践及体会范文

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［摘要］目的：研究医院成立内审评价督导员队伍对完善内审评价体系，推进医院质量管理的作用。方法：建立内审评价体系，遴选内审评价督导员，设计内部评价标准与方案，组织内部人员对医院质量、安全、服务及管理进行定期、全面、系统的评价。结果：通过对内审评价督导员不断的培训及内审评价活动的深入开展，内审评价督导员管理意识提升，内审评价能力逐步提高。结论：建立内审评价体系中内审评价督导员队伍，可及时发现问题、解决问题，推动医院质量安全持续改进。

［关键词］质量；安全；内审评价；督导员；培训

质量与安全管理是医院的生命线，是医院生存和发展的关键。提高质量、确保安全，是医院管理工作中心环节和核心内容［1］。深化医药卫生体制改革以来，医院质量与安全管理工作更是成为国家、省、市各级的卫生部门关注的重点，这就要求医院要建立标准化的管理，责成各负责部门对发现的问题进行分析、采取改进措施、完善记录、及时向相关人员反馈，促进医疗质量与安全全面提升。该院质管办围绕医院质量与安全管理目标，结合医院实际情况，根据《等级医院评审标准》和原国家卫生和计划生育委员会《医院评审暂行办法》（卫医管发〔2011〕75号）等相关要求，建立了医院内审评价制度，并遴选了内审员、内审评价督导员，组织相关人员对医院质量、安全、服务及管理进行定期、全面、系统的评审，发现问题、解决问题，推动医院质量安全问题持续改进。

1遴选内审评价

督导员内审对质量体系起到自我诊断、自我完善的作用，它既是自我改进的机制，又是一种重要的管理手段［2］。内审评价督导员所从事的主要工作是本单位的质量管理体系的审核［3］。

1.1内审评价督导员遴选要求

内审工作能否有效开展，质量管理体系能否持续有效运行，管理者的作用极为重要［4］。所以，内审评价督导员必须经过培训，具备相应的资质方能上岗。该院质管办人员分别来自院办公室、医务处、病案室等部门，具有一定的管理理论基础与经验，部分人员全程参与了等级医院评审，对医院的整体情况和管理状况具有较全面的了解，在等级医院评审期间参加了国家内审评价员培训，并通过考核获得内审员资格证书，能够熟悉掌握内审标准。在体系建立初期，质管办部分人员和在临床遴选的部分业务水平突出、有较高管理水平的主任组成了医院内审评价督导员队伍［5］。

1.2内审评价

督导员要熟悉检查标准，掌握质管工具使用方法只有建立统一的考核标准，并严格按照标准进行评价，才能确保内审评价结果的公平和有效。这就要求内审评价督导员只有掌握先进的管理理念、熟悉质量标准、灵活运用质量管理工具，了解本单位的整体情况和管理现状，才能因地制宜的及时发现问题，解决问题。

2内审工作中内审员的作用

内审评价督导员队伍的建立可以实现内审自查、质量与安全评价常态化，保障医院服务质量持续改进。同时作为内审工作的主要实施者，在内审工作中要做到四个到位，即：思想政策宣传到位、科室质量管理监督到位、现场内审评价到位、整改实施反馈到位。

2.1思想政策宣传到位

部分临床人员由于缺乏管理方面的培训，对质量管理的认知不完善，认为医院制定质量管理方面的措施没有必要，认为只要刀开好，患者没有纠纷就是把质量做好了。这种狭隘的思想是阻碍医院长足发展的一个重要原因。内审评价督导员可以联合科室内审员对科室人员进行管理思想的灌输、管理制度的宣传培训，不断提升临床人员对管理的认识。

2.2科室质量管理监督到位

很多科主任迫于等级医院评审的要求，成立了科室质量与安全管理小组，等级医院评审一结束，医院督查一放松就不能按时按质的召开小组会议；部分科主任虽然意识到质量与安全管理小组的重要性但对质量控制的内容理解不一，导致质控小组职责、工作重点和工作方法不明确，科室的质控工作仅限于传达院级质量检查结果，缺少科室医疗质量检查结果、薄弱环节分析和整改措施，不能体现科室质控小组的作用［6］。此时，我们的内审评价督导员要及时提醒科室按时召开质量与安全管理小组活动，并对科室进行培训指导，提升科室小组活动开展的内涵质量，促使科室质量与安全管理不断提高。

2.3现场内审评价到位

由于对质量管理的认识不足，质量检查缺乏科学的指导，部分管理人员以“老好人”的心态来抓质量，导致检查常常不到位，流于形式。所以，内审评价督导要在内审评价中严格按照要求执行，根据内审评价方案检查表中各项工作的质量要求，提炼分析既能突出重点，又有可操作性，还要是可测量的，具有连续性的检查点。

2.4整改实施反馈到位

内审评价督导员要及时汇总整理评价结果，并书写内审评价报告书上报质管办。报告书中要将共性和个性问题梳理出来，质管办要根据内审评价报告书将共性问题发函至相关职能部门予以统一整改；个性问题以质量反馈单形式下达责任单位，责令其分析原因，制定整改措施，限期改正。

3讨论

3.1内审评价督导员要持续不断地学习质量标准及管理工具内审评价

督导员要想提高认识，转变观念，1~2次的短期培训是远远不够的，需要管理专家不断的培训和持之以恒的学习，并通过模拟内审等形式，了解审核程序、把握审核的技巧和注意事项，不断增强自身素质，提高内审水平。

3.2要培养内审评价督导员正确有效的检查方法

检查中切记走马观花，流于形式的检查，要严格模拟等级医院评审方法中的遵守追踪检查法，通过现场查看、访谈、模拟演练等方式进行，重点关注医疗安全相关制度是否落实、相关流程是否合理等。对于发现的结果内审评价督导员通过追踪分析可以发现管理中存在的薄弱环节及安全隐患，及时有效地排除隐患进而降低风险，保障医院质量与安全。

3.3要树立促进医院整理质量管理水平的大局意识

内审评价督导员只有树立质量第一的思想，把认真工作上升到事关医院发展大局的高度，以事实为依据，对照质量标准，严格要求，对于发现的问题积极处理，探讨解决的方法，在内部审核中认真审核，才能充分发挥内审评价督导员的作用［7］。内审评价体系及内审评价督导员队伍的建立，对该院质量管理的全面建设起到了促进作用。随着内审评价体系的逐步完善，内审评价督导员素质的不断提高，各项管理工作会越来越完善，医院整体服务质量也会不断提高。

［参考文献］

［1］侯志宏，封小林.医疗质量管理体系的完善与思考［J］.中国医院管理，2010，30（10）：77-78.

［2］郭玲娟.ISO9001内部质量体系审核在医院中的应用与体会［J］.江苏卫生事业管理，2017，28（4）：7-9，14.

［3］龚益鸣.现代质量管理学［M］.北京：清华大学出版社，2003，82-85.

［4］胡永碧，朱岚，李莉.提高内部审核的有效性［J］.中国卫生质量管理，2009，16（1）：68-69.

［5］霍俊梅.某血站质量管理体系内审评价与整改研究［J］.护理研究，2016，30（21）：2679-2682.

［6］孙蓉蓉，韩光曙.三级医院医疗质量管理组织结构的讨论［J］.江苏卫生事业管理，2011，22（3）：42-43.

［7］周红丽，李洪瑞.内审员在质量管理体系内部审核中的作用［J］.护理管理杂志，2004，4（9）：20-21.

作者：唐琴 沈乐冲 王志刚 周学健 单位：江苏省肿瘤医院医院质量管理办公室