栓塞治疗硬脊膜动静脉瘘的围术期护理范文

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摘要：目的总结介入栓塞治疗硬脊膜动静脉瘘患者的围术期护理方法。方法回顾性分析2015年1月至2016年12月在北京市海淀医院介入中心通过介入栓塞治疗的25例硬脊膜动静脉瘘患者的围术期护理情况。结果所有患者均有不同程度的双下肢运动障碍，其中6例同时伴有病变水平以下感觉障碍，7例同时伴有二便功能障碍，表现为尿潴留和排便困难，其余12例仅表现为单纯双下肢无力。患者瘘口位于胸段11例，腰段8例，骶段6例。患者术后住院时间为3～14天，平均7天。所有患者均未发生穿刺处感染。22例患者术后肌力较术前提高1～3级，顺利出院，3例术后肌力较术前没有明显改善。3个月后随访15例患者的感觉障碍及二便功能障碍有不同程度的恢复。结论对于硬脊膜动静脉瘘患者，术前尽早完善相关检查以进行确诊，给予有效的心理护理及健康教育；术后密切观察病情变化，针对压疮、二便功能障碍、肢体功能障碍等症状进行及时、有效的治疗和护理。有效的围术期护理有助于减轻并发症，提高患者生活质量。

关键词：硬脊膜动静脉瘘；围术期护理；介入栓塞

硬脊膜动静脉瘘是脊髓血管畸形的一种，是指供应脊膜或神经根的细小动脉，在椎间孔处穿过硬脊膜时与脊髓引流静脉的交通。静脉反向引流至脊髓表面，导致脊髓回流受阻，椎管内静脉高压，脊髓充血、水肿、坏死。本病主要发生在胸段至骶段，通过脊髓血管造影或脊髓 CT 血管造影确诊，治疗原则是阻断引流静脉的近端，根据患者年龄和供血动脉迂曲程度选择栓塞治疗或切开手术治疗，对于高龄、合并症较多、难以接受全麻手术者应选择栓塞治疗[1-3]。 硬脊膜动静脉瘘的发病年龄以中老年为主，男性居多，男 : 女为 7.8:1[1]。主要症状为进行性肢体麻木无力，继而出现括约肌功能障碍。发生症状后不超过4 年即可能进展为完全瘫痪，无法恢复[1]。清楚地认识本病并及早诊断和治疗，可以使大部分患者治愈，恢复正常生活[1] 。鉴于该病发病率低且介入治疗患者护理的特殊性，如介入术前准备、术中及术后药物、术后穿刺点护理及并发症预防等，有针对性地总结经介入治疗的硬脊膜动静脉瘘患者的护理经验，有助于协助医师治疗，帮助患者康复，改善患者预后。本院介入中心于 2015 年 1 月至 2016 年 12 月共收治栓塞硬脊膜动静脉瘘患者 25 例，在护理方面取得了较好的效果，现将相关经验总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取 2015 年 1 月至 2016 年 12 月于本院介入中心进行栓塞治疗的硬脊膜动静脉瘘患者25 例。其中男 20 例，女 5 例 ；年龄 39 ～ 78 岁，平均 58 岁 ；病变部位为胸段 11 例，腰段 8 例，骶段 6 例。纳入标准 ：明确诊断为脊髓血管畸形 - 硬脊膜动静脉瘘患者 ；发病后未经手术或介入治疗 ；患者或家属签署知情同意书。排除标准 ：伴有其他脊髓血管畸形的硬脊膜动静脉瘘 ；患有其他疾病导致肢体功能障碍。

1.2治疗方法

所有患者均在局麻下行右股动脉穿刺硬脊膜动静脉瘘介入栓塞治疗，术后保留动脉鞘管，予以妥善固定，于术后 6 小时拔除鞘管后给予股动脉穿刺部位砂袋加压包扎，右下肢制动 24 小时。

1.3围术期护理方法

1.3.1术前护理方法 1.3.1.1介入治疗前评估患者脊髓功能评估内容包括是否起病急 ；有无反复发作 ；疼痛的部位、性质、程度 ；有无感觉障碍、有无肢体麻木异常感觉 ；肌力的评估及行走情况 ；二便功能情况[4]。针对各种症状进行护理，以便达到缓解症状、调整状态、更好地迎接介入治疗的目的。 1.3.1.2术前心理护理及健康宣教硬脊膜动静脉瘘虽然不是多发病，但致残率较高，对患者、家属及社会危害极大，而且是诊断和治疗的难点[1]。本研究中的患者多数为外地患者，家庭经济条件有限，对相关疾病知识了解欠缺，本身思想负担较重，应有针对性地做好患者的心理护理和健康宣教，消除患者对手术的紧张、恐惧心理，给患者讲解手术方式、目的和风险，掌握术前术后的注意事项，使其能配合治疗和护理，有利于术后更好地恢复。可让患者探望同期住院患相同疾病的成功病例，帮助患者树立战胜疾病的信心。 1.3.1.3症状护理所有患者均有不同程度的肢体感觉运动障碍，对于肢体有麻木感的患者，治疗前可给予相应药物或者心理辅导减轻麻木感 ；对于有运动障碍的患者要预防平时以及介入治疗过程中的意外坠床 ；对于有感觉障碍的患者要预防烫伤、冻伤 ；对于尿潴留患者介入治疗前要留置尿管，并预防尿路感染 ；对于便秘患者在介入治疗前应给予甘油灌肠剂灌肠。术前指导患者进行深呼吸、轴性翻身等适应性训练。呼吸训练的方法为指导患者先深吸一口气，呼出后屏气进行图像采集，待采集结束后再恢复正常呼吸。术前指导呼吸运动，可避免术中因呼吸运动对图像质量造成干扰[5]。 1.3.1.4术前常规护理术区备皮 ；做碘过敏试验 ；嘱患者晚 12 点开始禁食禁水，以免麻醉中误吸或治疗时因不适而呕吐 ；对于术前睡眠差的患者，可遵医嘱给予镇静剂。晨起测量生命体征，如有异常及时通知医生。仔细询问患者食物、药物过敏史，包括碘、鱼精蛋白、肝素等过敏史。 1.3.2术中护理方法 1.3.2.1术中常规护理术中护理需提前准备好急救药品，保证患者静脉通畅，协助摆好体位。注意密切关注介入栓塞过程中患者的生命体征变化及肢体活动变化。若发现病情变化如面色苍白、烦躁不安、头痛、恶心呕吐、血压下降、意识变差时，需立即向医师汇报，采取相应措施[6-8]。硬脊膜动静脉瘘介入治疗时，若需做全脊髓造影或病情复杂时，往往介入时间较长，在治疗过程中需要注意对患者的枕颈部、肩背部进行按摩保护，避免发生压疮。且需注意患者的 X 线辐射防护措施，对非介入区域进行必要的射线防护屏蔽[9]。 1.3.2.2术中物品准备及药物护理与术者密切配合，及时准确地为术者提供相应介入材料。介入材料包括导引导管、微导管、显影剂，栓塞材料包括氰基丙烯酸正丁酯（NBCA 胶），液态栓塞剂乙烯醇Onyx 等，其中乙烯醇 Onyx 需在使用前 40 分钟开始震荡以使栓塞材料充分溶于溶剂内。术中及术后药物应用及注意事项见表 1[10]。 1.3.3术后护理方法 1.3.3.1常规护理患者术毕返回病房后，立即测量体温、脉搏、呼吸，同时注意观察瞳孔、意识及肢体的变化 ；保持引流管通畅，妥善固定引流管并观察伤口及引流管的情况 ；保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物和呕吐物，对于舌后坠者可托起下颌或放置口咽通气道，对于意识不清或咳痰困难者及时给予吸痰，定时帮助患者翻身、拍背排痰，预防肺部并发症的发生[11]。注意评估患者肌力、感觉功能较术前有无改善，若术后患者出现肌力下降、感觉异常平面上升应考虑脊髓动静脉痉挛或血肿压迫导致脊髓供血障碍，应立即采取积极有效的处理，可最大限度地改善患者预后[12]。 1.3.3.2介入治疗的术后护理常规测量生命体征 ；注意观察肢体活动情况、穿刺侧肢体远端血运情况 ；绝对卧床休息且保持穿刺肢体处于伸直状态 24 小时，观察股动脉穿刺部位弹力绷带加压包扎处有无血肿和渗血[13]；术后 12 小时内每小时观察足背动脉搏动情况，观察穿刺处肢体的皮肤温度和颜色，防止静脉血栓和动脉血栓形成 ；术后 6 小时若没有呕吐即可进食，鼓励进食低盐富含维生素及纤维素的食物，选择一天中的一餐后进行排便训练。因餐后有胃结肠反射，可在患者臀下垫便盆，教导患者有效地以腹部压力来引发排便 ；指导并教会患者顺肠蠕动方向自右下腹 - 右上腹 - 上腹 - 左上腹 - 左下腹，由轻而重，再由重而轻按摩腹部。督促患者养成定时排便的习惯。必要时用润滑药、缓泻药、灌肠等方法解除 便秘。 1.3.3.5肢体功能恢复待患者病情稳定后，制定合理的功能锻炼计划，防止肌肉萎缩。做到主动运动与被动运动相结合，用健侧的肢体带动瘫痪肢体做被动活动，或由家属帮助运动，完成关节活动，帮助患者进行由远端向近端的关节活动，即从趾关节 -踝关节 - 膝关节 - 髋关节进行活动，每天 2 次，每次15 分钟。促进肢体功能恢复，注意动作要轻柔。指导患者行双下肢的直腿抬高、踝关节的背伸和跖屈等运动 , 以防止神经根粘连。第 2 ～ 3 周开始指导患者进行腰背肌功能锻炼，增强腰背肌的肌力以维持脊柱稳定性。在护理过程中应循序渐进，注意运动方式及运动量，避免过劳。

 1.4观察指标

评价患者手术前后的脊髓功能[4]和围术期并发症发生情况。于术后 3 个月对患者进行电话随访。

2结果

所有患者均有不同程度的双下肢运动障碍，其中 6 例同时伴有病变以下感觉障碍，7 例同时伴有二便功能障碍，表现为尿潴留和排便困难，其余 12例仅表现为单纯双下肢无力。患者术后住院时间为 3 ～ 14 天，平均 7 天。所有患者均未发生穿刺处感染。22 例患者术后肌力较术前提高 1 ～ 3 级，顺利出院，其余 3 例术后肌力较术前没有明显改善。无围术期并发症发生。3 个月后随访 15 例患者感觉障碍及二以预防便秘；术后嘱患者多饮水，以加快介入后残余的非离子型造影剂的排泄速度，观察尿量及尿色，遵嘱适量补液[14]；遵医嘱使用抗生素预防术后感染。 1.3.3.3卧位和皮肤护理术后卧硬板床，以保持脊柱的功能位置。术后平卧 4 ～ 6 小时后给予轴性翻身，要注意保持头、颈、躯干及下肢在同一轴线位，不可强拖硬拉、扭曲以免造成损伤。预防压疮，按时翻身，保持皮肤及床位的清洁平整，对已发生的压疮应积极治疗，对症处理。在术后护理过程中，翻身是护理的一大重点，若方法得当，既能有效地防止压疮，又可确保手术的成功。术后注意观察患者感觉、肌力恢复情况，并做好记录。对于感觉障碍的患者，应避免使用冷热疗法，在为患者洗脸洗脚时要先测量水温，防止冻伤、烫伤。 1.3.3.4训练患者排尿、排便功能的恢复①训练患者排尿 ：目的是达到适当的控尿能力及控制或消除泌尿系感染。对于保留尿管的患者要保持会阴部清洁，每天行尿管护理 2 次，每周更换尿袋 2 次。对痉挛性神经源性膀胱患者，可取坐位嘱其深吸气，闭住会厌，收腹，用手轻压耻骨上方加大压力，引起排尿。间歇性导尿，每 4 ～ 6 小时导尿一次，可使膀胱有一定的充盈，形成对排尿反应的生理刺激，该冲动传到脊髓的膀胱中枢，即可促进逼尿肌的恢复[15]。 间断夹闭尿管，白天 2 ～ 3 小时一次，夜间 4 ～ 5 小时一次，使膀胱保持节律性充盈和排空，防止膀胱缩小，促进功能恢复，待病情好转，尽早拔除尿管。告知患者和家属膀胱充盈及尿路感染的表现、感觉，鼓励患者多饮水，以减少尿路感染[16,17]。②训练患者排便 ：应先确定患病前患者的排便习惯，并维持适当的高纤维素饮食与水分的摄入，以患者的习惯便功能障碍有不同程度的恢复。

3讨论

硬脊膜动静脉瘘多见于中老年男性患者，既往多有不同程度的脊髓损伤，介入栓塞是治疗该病的重要手段。对介入栓塞治疗硬脊膜动静脉瘘的患者，围术期护理既要兼顾对脊髓功能损伤的护理，又要充分保障患者介入治疗围术期的护理安全，具有一定的特殊性及复杂性，既往对此类特殊病种患者的护理研究很少。本研究通过总结 25 例介入栓塞治疗硬脊膜动静脉瘘患者的围术期护理经验，力求在最大程度上改善患者预后。介入治疗的围术期护理，首先要在术前指导患者进行深呼吸、轴性翻身等适应性训练，并配合医师遵嘱给予介入术中及术后应用的相关药品及材料，术后对容易出现的穿刺点血肿、压疮进行积极防治。脊髓功能护理包括术前脊髓功能评估及术后训练患者排尿、排便。术前正确评估对观察介入手术的效果，早期发现并及时处理并发症有着十分重要的意义。本研究中 22 例患者术后肌力较术前提高 1 ～ 3级，顺利出院，其余 3 例术后肌力较术前没有明显改善，但均无围术期并发症发生。3 个月后电话随访 15 例患者感觉障碍及二便功能障碍有不同程度的 恢复。综上所述，硬脊膜动静脉瘘通过及早手术治疗可取得较好疗效，提高患者的生活质量。护理方面术前应注重充分评估功能障碍的程度、提供细致入微的症状护理及心理护理 ；术后应注重病情观察，采取积极有效的措施，尽可能恢复下肢肌力、运动感觉及二便功能，有效的围术期护理有助于减轻并发症，缩短住院时间，促进患者术后的康复。

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作者：张艳红 卞立松 孙奉辉 单位：北京市海淀医院