论包裹松质骨植骨治疗骨折后骨缺损范文
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【摘要】目的探讨筛网状筋膜包裹松质骨植骨治疗四肢骨折后骨缺损的效果。方法回顾分析2011年6月–2016年12月，采用筛网状筋膜包裹松质骨植骨治疗的21例外伤性四肢骨折后骨缺损患者临床资料。男13例，女8例；年龄14～64岁，平均40.1岁。骨缺损部位：肱骨3例，桡骨5例，尺骨4例，股骨2例，胫骨7例。原发骨折AO分型：A型2例，B型7例，C型12例。开放性骨折14例，闭合性骨折骨不连伴骨缺损7例。受伤至骨缺损修复时间为5～165d，平均21.3d。扩创后骨缺损长度2.5～6.5cm，平均4.5cm。结果手术时间86～130min，平均101min；术中出血量185～647mL，平均316mL。术后发生切口浅表感染1例，延期愈合2例；无神经血管损伤发生。21例均获随访，随访时间12～36个月，平均19个月。骨折临床愈合时间为2.5～7.0个月，平均5.4个月，无延迟愈合和骨不连发生，愈合率为100%。无深部感染或感染复发，无内固定物断裂和再骨折发生。末次随访时，骨缺损愈合分级均为优；患肢功能恢复分级为优12例、良7例、可2例，优良率90.5%。结论筛网状筋膜包裹松质骨植骨治疗四肢骨折后骨缺损具有筋膜取材及手术操作简便、无不良反应、费用低、效果满意等优点。
【关键词】骨缺损；包裹植骨；筋膜；修复
由严重外伤造成的四肢骨缺损临床常见，骨缺损长度>2cm时无法自然愈合，需要手术修复。游离植骨是治疗骨缺损的“金标准”，方法简便，而松质骨是最理想的植骨材料。但松质骨游离植骨存在容易松动和发生骨吸收现象，不适用于长度超过4～6cm的骨缺损[1-3]。其他植骨方法，如带血运骨移植、骨搬运治疗骨缺损也存在不足[4-6]。近年，文献报道了多种改良游离植骨方法，包括诱导膜技术、钛网包裹植骨、高分子材料可吸收网包裹植骨、线捆绑皮质骨包裹植骨等[3-10]，有学者将其统称为“包裹植骨”法[10]。目前，包裹植骨已成为治疗骨缺损，尤其是大段骨缺损的有效方法[3-11]。自体筋膜包裹松质骨植骨是包裹植骨方法之一[11-12]，具有取材方便、并发症少等优点。然而，如何利用自体筋膜包裹松质骨植骨罕见临床应用报道。现回顾分析2011年6月—2016年12月我们采用筛网状筋膜包裹松质骨植骨治疗的21例外伤性四肢骨折后骨缺损患者临床资料，探讨筋膜包裹植骨的方法和治疗效果。报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
纳入标准：①四肢骨折后骨缺损，行筛网状筋膜包裹松质骨植骨治疗者；②骨缺损长度>2cm。排除标准：①随访资料不完整；②骨感染未得到有效控制者。本组男13例，女8例；年龄14～64岁，平均40.1岁。骨缺损部位：肱骨3例，桡骨5例，尺骨4例，股骨2例，胫骨7例。原发骨折AO分型：A型2例、B型7例、C型12例。开放性骨折14例，按Gustilo分型为Ⅰ型3例、Ⅱ型6例、Ⅲ型5例；闭合性骨折骨不连伴骨缺损7例。3例骨折合并骨感染，行扩创、外支架固定和皮瓣修复，感染控制至少3个月后行二期骨缺损修复。受伤至骨缺损修复时间为5～165d，平均21.3d。合并头部外伤1例，躯干骨折1例，肢体骨折4例。扩创后骨缺损长度2.5～6.5cm，平均4.5cm。
1.2手术方法常规
纵切口显露骨缺损端，先行骨清理，切除硬化骨，打通髓腔，摘除无血运游离骨块，确保断端骨有血运，然后选择髓内钉（2例）或钢板（19例）内固定。测量骨缺损长度和周径，根据具体情况选择在患者单侧或双侧髂后部或胫骨近端髓内钉进钉点处切开，切取自体松质骨及其附带的少许皮质骨。将植骨材料剪成颗粒状，植骨量是需要填充体积的1.5倍左右。然后在患肢同侧或对侧的大腿前外侧沿髂胫束作纵切口，显露阔筋膜，切取略大于骨缺损长度和周径的阔筋膜；然后用可吸收缝线将阔筋膜残端与周围肌肉缝合固定，止血、彻底冲洗后缝合大腿切口。将切取的阔筋膜置于取皮打孔器上打孔制成筛网状，或直接摊开后用尖刀刺成筛网状。若采用钢板内固定，在筛网状筋膜内先包裹颗粒状植骨材料，并适当嵌插打压后卷成相应大小的圆柱状，用可吸收缝线缝合封闭，再植入骨缺损部位；若采用髓内钉固定，将筛网状筋膜先置于骨缺损部位包裹髓内钉，再在筛网状筋膜内和髓内钉之间植入颗粒状植骨材料并适当嵌插打压，然后收紧筛网状筋膜，用可吸收缝线缝合封闭。术中注意筛网状筋膜需跨越并包裹骨缺损两断端，或用缝线与断端的骨膜缝合固定，植骨材料与骨断端连接处紧密接触、不留空隙。彻底冲洗后缝合切口，常规引流。
1.3术后处理
术后抗感染治疗3d，第2天拔出引流。术后患者均无需支具或石膏托外固定；第2天开始康复锻炼，活动幅度和活动时间逐渐增加。根据骨痂形成情况，一般术后6周内扶拐下肢逐渐负重，待骨痂连接后完全负重。术后每月复查并行X线片检查，骨临床愈合后每3个月复查并行X线片检查。
1.4疗效评价指标
骨缺损部位形成连续性骨痂为临床愈合影像学迹象，还需同时满足其他临床表现者诊断为临床愈合。按照Paley等[13]方法分别行骨缺损愈合分级和患肢功能恢复分级。骨缺损愈合分级：①优，骨愈合，无感染或感染复发，局部畸形<7°，肢体不等长<2.5cm；②良，骨愈合并符合上述①后三者中任意2个标准；③可，骨愈合并符合上述后三者中任意1个标准；④差，未愈合或再骨折，或上述①后三者标准均不符合。患肢功能恢复分级包括5个观察指标：①疼痛；②跛行；③邻近关节挛缩；④肢体活动范围较术前减小；⑤能否完成日常生活活动。具体标准：优，无痛或轻微疼痛，无跛行，关节挛缩<5°，关节活动范围减小<20°，能完成日常生活活动；良，无痛或轻微疼痛，能完成日常生活活动但稍有困难，存在②～④中任意1项；可，无痛或轻微疼痛，能完成大部分日常活动但稍有困难，存在②～④中2～3项；差，持续疼痛或存在②～④中任意1项，无法完成日常生活活动。
2结果
本组手术时间86～130min，平均101min；术中出血量185～647mL，平均316mL。术后发生切口浅表感染1例，延期愈合2例；无神经血管损伤发生。21例均获随访，随访时间12～36个月，平均19个月。骨临床愈合时间为2.5～7.0个月，平均5.4个月，无延迟愈合和骨不连发生，愈合率为100%。无深部感染或感染复发，无内固定物断裂和再骨折发生。末次随访时，按照Paley等[13]方法评价，骨缺损愈合分级均为优；患肢功能恢复分级为优12例、良7例、可2例，优良率90.5%。骨缺损愈合后，14例行内固定物取出。见图1。
3讨论
自体松质骨不仅具有骨诱导性、骨传导性，还有成骨作用，加之植骨材料还聚集了一定数量的成骨因子，植骨后可以较快形成新的骨痂和骨痂连接，达到骨愈合，所以自体松质骨植骨被视为骨缺损和骨不连治疗的“金标准”[3-7]。但是，传统游离植骨后容易发生松动和骨吸收现象，被认为不适用于修复长段骨缺损，特别是术后肢体活动越多，植骨材料越容易松动、骨吸收现象越明显。因此，松质骨游离植骨后主张采用支具或石膏托固定，待形成纤维连接后再行功能锻炼，以免发生植骨材料松动和骨吸收[3,9-10]。近年出现的改良游离植骨方法，如诱导膜技术、钛网包裹植骨、高分子材料可吸收网包裹植骨，以及筋膜、线网或线捆绑皮质骨包裹松质骨植骨等[3-12]，其共同点是以包裹后的松质骨进行植骨，取得了较传统游离植骨更好的效果，可以修复小段以及长段骨缺损，它们被统称为“包裹植骨”法[10]。自体筋膜也可包裹植骨材料[11]，本研究采用筛网状阔筋膜包裹松质骨植骨，其修复骨缺损的机制是：①筋膜网对植骨材料提供机械性包裹作用，将植骨材料固定在骨缺损处，避免了周围肌肉收缩对植骨材料的刺激，以及在关节活动和肢体遭受振动时植骨材料松动的可能；加上包裹后可以嵌插植骨，植骨量相对较多，故避免或明显减少了骨吸收现象[2，12]。②自体筋膜移植到骨缺损部位，无任何不良反应；肉芽和毛细血管可在筋膜上生长，使筋膜逐渐恢复血供，起到骨床作用；筋膜跨越断端，提供成骨细胞和骨生长因子的附着，可视为骨膜的延续，为骨重建提供支架作用[11]。2004年顾春杨[11]就报道了筋膜包裹植骨方法。由于阔筋膜主要为腱性组织，而且较一般筋膜厚，机械性包裹作用较强，但相对而言其血供较其他部位筋膜少。若采用阔筋膜直接包裹松质骨植骨，虽然植骨材料包裹后的稳定性较好，但在包裹植骨后尤其是早期阶段，植骨材料容易缺乏血供，同时缺乏从周围获取成骨因子的通道，不利于成骨。通过开孔将阔筋膜变成筛网状，既保留筋膜包裹稳定作用，又可为植骨材料从周围获取血供和成骨因子提供通道，保证了植骨材料随时、及时获取血供和成骨因子，可以较快成骨。本组在骨折愈合后内固定物取出患者中，观察到移植的阔筋膜有较丰富的血管生长，即恢复血供征象。因此，本方法与顾春杨[11]报道的游离筋膜包裹植骨、王辉等[12]报道的带蒂筋膜瓣包裹植骨修复节段性骨缺损的作用相似。③由于具有包裹结构，植骨材料稳定性好，术后患者可以早期康复，有利于刺激骨愈合和关节功能恢复。文献报道[4-10]，包裹松质骨植骨治疗骨缺损的愈合时间为3～8个月，愈合率为90%～100%。研究显示[10,13]，松质骨包裹植骨治疗骨缺损的愈合效果与植骨材料稳定性、植骨质量、周围血供和部位等主要因素密切相关。殷渠东等[10]比较了多种包裹松质骨植骨方法治疗大段骨缺损的效果，其中钛网包裹松质骨植骨组临床愈合时间平均为5.50个月，线网包裹松质骨植骨组平均为6.60个月，线捆绑皮质骨块包裹松质骨植骨组平均为6.07个月，诱导膜包裹松质骨植骨组平均为6.05个月，4组比较差异无统计学意义。筛网状筋膜包裹松质骨植骨手术主要并发症是骨不连或延迟愈合。手术要点是植骨材料必须与骨断端连接处紧密接触，不遗留空隙，否则容易发生骨延迟愈合或骨不连。本研究中，筛网状筋膜包裹松质骨植骨的愈合时间为2.5～7.0个月，平均5.4个月，愈合率100%，无不良反应，取得了与其他包裹植骨方法相近的效果。我们认为筛网状筋膜包裹松质骨植骨方法具有以下优点：①自体阔筋膜取材方便、来源丰富，其包裹作用较强，而且筋膜包裹植骨方法操作简便，费用较钛网和高分子材料可吸收网包裹植骨低；②高分子材料制成的可吸收网分解物有发生不良反应可能[13]，而自体筋膜无任何毒副作用；③诱导膜包裹需要二次手术[5-6,14]，而筋膜包裹无需二次手术；④自体筋膜包裹植骨稳定性较线网包裹植骨更好。但是需要注意，自体阔筋膜本身血供较差，术中需开孔以便增加植骨材料早期阶段血运来源。另外，包裹植骨要求局部皮肤条件较好，对于皮肤条件不良又无法改善以及皮肤缺损难以修复者，不适合采用包裹植骨方法治疗，更适合Ilizarov技术治疗[15]。综上述，筛网状筋膜包裹松质骨植骨治疗骨缺损具有取材方便、手术操作简便、无不良反应、费用低、效果满意等优点。
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15汪小华,傅景曙,沈杰,等.膜诱导技术治疗胫骨创伤后骨髓炎.中华创伤杂志,2015,31(4):299-302.15
作者：周子红 赵继军 冯德宏 吴沼峰 刘宇 单位：无锡市人民医院骨科