双蒂腹部皮瓣单侧乳房再造的运用范文
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【摘要】目的探讨双蒂腹部皮瓣单侧乳房再造的临床效果。方法回顾分析2014年3月—2018年3月，19例接受双蒂腹部皮瓣单侧乳房再造女性患者的临床资料。患者年龄32～51岁，中位年龄45岁。一期乳房再造3例，二期16例。左侧7例，右侧12例。术中采取带蒂横行腹直肌肌皮瓣加对侧游离横行腹直肌肌皮瓣8例，带蒂横行腹直肌肌皮瓣加对侧腹壁下动脉穿支皮瓣3例，双侧腹壁下动脉穿支皮瓣7例，一侧保留部分肌肉的游离横行腹直肌肌皮瓣加对侧腹壁下穿支皮瓣1例。腹部皮瓣切取范围为24cm×7cm～43cm×13cm。供区直接缝合。结果术后1例发生皮瓣血管危象，经探查处理后缓解；1例腹部切口愈合不良，经清创后愈合。其余皮瓣均顺利成活，供区切口均Ⅰ期愈合。术后患者均获随访，随访时间4～42个月，中位时间12个月。术后4例行再造乳房修整术，2例因对侧乳房下垂进行对侧乳房下垂矫正术。末次随访时采用BREAST-Q评分系统评价，腹部评分为（84.1±11.7）分，胸部评分为（86.5±8.9）分，乳房评分为（67.6±16.4）分。结论对于体型较纤瘦以及存在腹部切口瘢痕尤其是纵向切口的患者，双蒂腹部皮瓣能够提供充足组织量和良好血供，是一种较好的自体组织单侧乳房再造方法。
【关键词】乳房再造；双蒂皮瓣；腹部皮瓣
乳房再造要充分考虑患侧与健侧乳房的大小及形态，根据患者的要求及接受程度采取不同的再造方法。对于要求自体组织乳房再造的患者，腹部皮瓣往往是第一选择，但是对于较为纤瘦且健侧乳房较大的患者，单蒂腹部皮瓣多不能提供充足的组织量。另外，患者有腹部手术史，尤其是采用正中纵行切口手术，切口瘢痕往往会破坏腹部皮瓣的正常血供。因此为了获取充分的组织量，保证再造乳房的成活，双蒂腹部皮瓣成为一种更好的选择。对于如何判断并选择合适适应证以保证手术的成功，国内相关经验总结较少。我们回顾性分析了2014年3月—2018年3月19例采用双蒂腹部皮瓣单侧乳房再造患者临床资料，总结治疗体会。报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
患者均为女性；年龄32～51岁，中位年龄45岁。左侧乳房再造7例，右侧12例。体质量指数为（23.5±2.5）kg/m2。4例有腹部正中纵行剖宫产手术史、7例有横行剖宫产手术史，1例有吸烟史，均无抗凝剂用药史。肿瘤类型：浸润性导管癌5例，高级别导管内癌2例，中级别导管内癌1例，浸润性癌1例，浸润性小叶癌1例，浸润性小叶癌+部分导管癌Ⅱ级3例，乳腺黏液癌1例，其余5例病理结果不详。一期乳房再造3例，发现乳房肿物后9d～2个月手术。二期乳房再造16例，其中行乳房切除加前哨淋巴结活检术3例、乳房切除加腋窝淋巴结清扫术13例；两次手术间隔时间为2个月～13年，中位时间2年；一期术后均定期随访，肿瘤无复发、转移。
1.2手术方法
1.2.1胸部受区 1.2.2腹部供区 根据术前腹部多层CT血管成像检查结果，判断腹部皮瓣血供情况，选择优势穿支一侧探查逆行剥离穿支血管。如术中见穿支情况良好，采用腹壁下动脉穿支皮瓣；如穿支情况欠佳，则选择保留或不保留部分肌肉的游离横行腹直肌肌皮瓣。如腹壁下动脉剥离困难时，选择带蒂横行腹直肌肌皮瓣，同样行对侧腹部供区处理；如胸部受区只能提供一组血管供吻合时，选择一侧横行腹直肌肌皮瓣加对侧游离皮瓣。本组选择带蒂横行腹直肌肌皮瓣加对侧游离横行腹直肌肌皮瓣8例，其中单纯游离横行腹直肌肌皮瓣4例、保留部分肌肉的游离横行腹直肌肌皮瓣4例；带蒂横行腹直肌肌皮瓣加对侧腹壁下动脉穿支皮瓣3例。上述11例患者中，吻合胸背血管组8例、胸廓内血管组3例（均为二期再造术中探查胸背血管不适用）。选择双侧腹壁下动脉穿支皮瓣7例，一侧保留部分肌肉的游离横行腹直肌肌皮瓣加对侧腹壁下穿支皮瓣1例。上述8例患者中，2例一期再造患者中1例两组腹部血管分别吻合胸背血管和胸外侧血管，1例两组腹部血管分别与胸背血管近心端和远心端吻合；6例二期再造患者中1例腹部血管吻合于胸背血管内侧支及外侧支，3例腹部血管与胸背血管及胸廓内血管近心端吻合，2例术中探查胸背血管不适用，将腹部血管与胸廓内血管近心端和远心端吻合。本组共进行血管吻合27组，供区血管均为腹壁下血管，受区血管采用胸背血管16组（59.3%），胸外侧血管1组（3.7%），胸廓内血管10组（37.0%），其中近心端8组、远心端2组，未采取皮瓣内血管的吻合方法。本组腹部皮瓣切取范围为24cm×7cm～43cm×13cm。供区切口直接拉拢缝合。
1.3术后处理
本组术后行单纯化疗6例，化疗加内分泌治疗4例，化疗、放疗加内分泌治疗2例，化疗加放疗2例，单纯内分泌治疗2例。
2结果
本组1例术后20h发现皮瓣颜色苍白、皮肤温度降低，指压反应时间延长，手持多普勒血流检测仪发现动脉血流信号减弱，考虑动脉血栓形成，通过手术探查取出血栓，血管危象得以缓解。分析此例患者术中选择为较细小的胸背外侧血管内侧支及外侧支与较粗大的双侧腹壁下血管进行吻合，血管管径匹配欠佳，吻合后血流相对缓慢；加之手术时间较长，术中对吻合口血管壁反复夹持导致血管壁损伤；多种因素共同引起动脉血管危象的发生。其余患者皮瓣均完全成活。1例患者出现腹部切口愈合不良，经清创处理后愈合，其余供区切口Ⅰ期愈合。术后患者均获随访，随访时间4～42个月，中位时间12个月。术后13例患者对再造乳房外形及对称性满意，4例患者行再造乳房修整术，2例患者因对侧乳房下垂进行对侧乳房下垂矫正术。末次随访时采用BREAST-Q评分系统[1]评价，腹部评分为（84.1±11.7）分，胸部评分为（86.5±8.9）分，乳房评分为（67.6±16.4）分。见图1。
3讨论
随着显微外科技术的发展及穿支皮瓣概念的提出，全身各个部位的自体组织均可用于乳房再造，目前临床研究报道了腹部、背部、腰部、臀部及大腿各个部位的皮瓣组织进行乳房再造[2-11]，但是腹部皮瓣仍然是自体组织乳房再造的首选方法。对于健侧乳房较大、体型较纤瘦或者存在腹部切口瘢痕（尤其是纵行切口）患者，单蒂腹部皮瓣往往不能满足乳房再造所需组织量和血供。这类患者可以考虑健侧乳房缩小术、患侧假体植入[12-13]或二期游离脂肪移植来获得双侧对称乳房形态，但是部分患者不能接受上述手术，双蒂腹部皮瓣成为一种选择。设计双蒂腹部皮瓣时要充分考虑腹部供区血供及穿支情况，术前常规进行腹部多层CT血管成像及手持多普勒超声检查，确定腹壁下血管及腹壁浅血管走行，明确腹部穿支分布情况，选择合适的穿支并加以标记。腹部皮瓣血供可以分为4区，Ⅰ区血供最好，Ⅳ区血供最差，Ⅱ、Ⅲ区的血流灌注介于Ⅰ区和Ⅳ区之间[14]。此外，腹部切口会影响皮瓣血供，尤其是中间纵行切口会明显影响对侧皮瓣血供。术前我们根据患者健侧乳房大小、患侧软组织（皮肤、皮下组织及腺体）缺损情况、腹部脂肪堆积情况决定是否行双蒂腹部皮瓣单侧乳房再造。确定采用该类型皮瓣后，术中常规从外向内掀起皮瓣，选择优势穿支一侧探查逆行剥离穿支血管，如术中穿支情况良好，则采用腹壁下穿支血管；欠佳时可以考虑保留或不保留部分肌肉的游离横行腹直肌肌皮瓣；如果腹壁下动脉剥离困难则考虑带蒂横行腹直肌肌皮瓣。按照相同原则对对侧腹部供区进行处理。术中腹部下血管游离时尽可能保留较长的血管蒂，通常情况下需要在腹壁下血管的起始处予以结扎切断，因为只有较长的血管蒂才能满足术中两组血管在受区胸部的吻合，不需要额外的血管桥接。将腹部皮瓣转移至胸部后，首先考虑的受区吻合血管为胸背血管或胸外侧血管，因为胸背动脉或胸外侧动脉术中可以直接暴露，不需要切除肋骨，方便解剖及血管吻合。但是胸背血管及胸外侧血管不适合时，需要考虑选用胸廓内血管。临床研究发现所有的胸廓内血管均能满足手术需要，解剖研究也表明从血管口径的匹配情况来看，腹壁下血管与胸廓内血管的口径更为匹配[15]。本组统计数据显示，73.0%患者具有合适的胸外侧血管，37.0%患者在胸外侧未发现合适血管，需要考虑胸廓内血管。对于二期乳房再造的患者，胸背血管或胸外侧血管往往由于初次手术的破坏或瘢痕粘连，较难分离，因此往往需要选择胸廓内血管近心端作为受区吻合血管。如果需要双蒂血管吻合可以考虑胸廓内血管远、近心端进行吻合。临床中我们曾行2例胸廓内血管远心端的吻合，术后未见皮瓣的血运障碍，取得了良好的临床效果。Stalder等[16]临床研究表明胸廓内血管远心端完全可以满足受区血管的要求。Salgarello等[17]的影像学及临床研究也得出了相似结论，甚至对于某些特殊患者可以利用单侧胸廓内血管近心端和远心端进行双侧乳房再造[18-19]。因此，在乳房再造时，我们建议首先考虑受区血管条件，再根据供区皮瓣血管条件决定具体的手术方式，对于应用横行腹直肌肌皮瓣或腹壁下动脉穿支皮瓣进行乳房再造，两者效果无明显差异，可以根据医生经验及患者要求进行选择[11]。另外，对于需要较大组织量的乳房再造患者也可以考虑两个重叠皮瓣乳房再造，选择两个腹壁下动脉穿支皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣加股深动脉穿支皮瓣、双侧股深动脉穿支皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣加臀上动脉穿支皮瓣，或者两个背阔肌皮瓣[6,20-22]。两个重叠皮瓣便于塑形，可以提供较好乳房外形，但是与双蒂腹部皮瓣单侧乳房再造相比，存在再造乳房残留过多瘢痕，而且需要新的供区，造成其他部位损伤的不足。综上述，对于体型纤瘦而健乳房较大或存在腹部纵行切口影响腹部皮瓣血供的患者，双蒂腹部皮瓣单侧乳房再造可作为自体组织乳房再造的一种选择方法。
作者：李广学 穆籣 杨锴 彭喆 刘岩 毕晔 朱怡 王偲 王祎 张沛阳 单位：北京大学人民医院整形外科
