前足严重损伤修复重建思考范文

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《中国修复重建外科杂志》2016年第一期

【摘要】

目的探讨前足严重损伤修复重建的方法及临床疗效。方法2006年2月－2013年2月，收治57例前足严重损伤患者。男41例，女16例；年龄19～68岁，平均38.9岁。致伤原因：机动车碾压伤28例，重物砸伤17例，机器挤压伤12例。左足25例，右足32例。伤后至入院时间为0.5～75.0h，平均4.7h。第1跖骨缺损9例，第5跖骨缺损8例，第1、2跖骨缺损16例，第4、5跖骨缺损11例，多个跖骨及前足缺损13例；骨缺损范围2.5cm×1.9cm×1.5cm～13.3cm×11.2cm×2.7cm。皮肤软组织缺损范围12.4mm×6.3cm～27.2cm×18.7cm。采用自体髂骨或游离带血管蒂髂骨瓣、腓骨瓣修复骨缺损重建足弓，游离皮瓣或组合组织移植修复创面。皮瓣供区直接缝合或游离植皮修复。结果术后3例皮瓣出现静脉危象，2例皮瓣边缘部分坏死，均经对症处理后愈合。其余皮瓣及供区皮片均顺利成活，创面Ⅰ期愈合。51例患者获随访，随访时间1.5～2.5年，平均2.1年。皮瓣外观满意，术后1.5年皮瓣两点辨别觉为8.4～19.8mm，平均13.7mm；按照中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准，感觉恢复至S26例，S318例，S427例。患者开始负重时间为术后2～6个月，平均3.9个月；植骨均愈合，愈合时间3～6个月，平均4.2个月。根据美国矫形足踝协会（AOFAS）评分，获优19例、良24例、中7例、差1例，优良率达84.3%。结论采用自体髂骨或游离带血管蒂髂骨瓣、腓骨瓣重建足弓，游离皮瓣或组合组织移植修复前足严重毁损伤可获得满意疗效。

【关键词】

前足；毁损伤；骨缺损；创面修复

随着交通运输业的飞速发展及农业大机器的广泛使用，足部外伤发生率逐渐增加，其中前足严重损伤常见，既往多采用短缩缝合或截肢治疗，严重影响了患者生活质量。随着解剖研究的深入及手外科显微技术的发展，目前对于足部损伤的治疗除保存其负重功能外，还需最大程度恢复外形及行走功能。2006年2月－2013年2月，我中心收治57例前足严重损伤患者，采用自体髂骨或游离带血管蒂髂骨瓣、腓骨瓣重建足弓，游离皮瓣或组合组织移植修复创面，取得良好疗效。报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组男41例，女16例；年龄19～68岁，平均38.9岁。身高157～184cm，平均171.4cm；体质量55～93kg，平均74.2kg。致伤原因：机动车碾压伤28例，重物砸伤17例，机器挤压伤12例。左足25例，右足32例。伤后至入院时间为0.5～75.0h，平均4.7h。入院检查：第1跖骨缺损9例，第5跖骨缺损8例，第1、2跖骨缺损16例，第4、5跖骨缺损11例，多个跖骨及前足缺损13例；骨缺损范围2.5cm×1.9cm×1.5cm～13.3cm×11.2cm×2.7cm。创面均存在不同程度污染，其中31例创面严重污染且14例伴软组织坏死；清创后皮肤软组织缺损范围12.4cm×6.3cm～27.2cm×18.7cm。

1.2手术方法入院后26例创面污染较轻，一期修复创面及骨缺损并重建足弓；31例创面严重污染，先行封闭式负压引流覆盖创面，待5～7d创面清洁、肉芽组织爬行良好后，再行修复重建术。持续硬膜外麻醉下，根据创面修复需要选择患者体位。首先彻底清创，切除失活组织以及游离碎骨片，骨折复位，注意最大程度保留足弓结构。骨折复位后，均存在足弓骨缺损，根据骨缺损大小及软组织条件选择不同方式修复骨缺损，重建足弓。本组17例为单个跖骨缺损，所需骨块小并且软组织条件相对较好，采用单纯自体髂骨移植修复，髂骨切取范围为2.5cm×1.9cm×1.5cm～ 2.9cm×2.4cm×1.9cm，钢针交叉内固定；其中12例为跖骨头缺损，并且软组织条件欠佳，采用游离带血管蒂腓骨块修复，骨块切取范围为2.7cm×2.5cm×1.5cm～3.7cm×3.5cm×2.7cm，钢针交叉内固定。27例为2个跖骨缺损，且软组织条件较差，采用自体带血管蒂髂骨瓣（19例）或腓骨瓣（8例）移植，骨瓣切取范围为3.1cm×2.8cm×1.5cm～4.3cm×4.1cm×2.7cm，钢针内固定。13例为多个跖骨缺损，采用带血管蒂髂骨瓣修复并钢板固定，其中5例跖骨完全缺损者采用双钢板固定；骨块切取范围为6.7cm×6.5cm×2.5cm～13.3cm×11.2cm×2.7cm。骨瓣血管蒂与胫后动脉及其伴行静脉吻合。本组皮肤缺损范围较大，无法直接缝合，均采用游离皮瓣修复创面，其中游离胸脐皮瓣3例、背阔肌皮瓣9例、股前外侧皮瓣49例；其中4例软组织缺损面积大，缺损范围达25.3cm×16.2cm以上，单一皮瓣不能完全覆盖创面，选择股前外侧皮瓣及胸脐皮瓣（1例）或脊阔肌皮瓣（3例）皮瓣组合修复。以股前外侧皮瓣作为组合母体，将皮瓣携带的旋股外侧动、静脉降支与胫前动脉及其伴行静脉吻合，胸脐皮瓣或脊阔肌皮瓣血管蒂与旋股外侧动、静脉降支粗大分支吻合。本组皮瓣切取范围13cm×7cm～ 24cm×14cm。皮瓣血管蒂与胫前动、静脉吻合；3例胫前动、静脉损伤或缺如，选择与邻近血管束吻合。31例游离皮瓣携带神经，与受区神经缝合，以恢复负重区感觉。皮瓣供区直接缝合29例；游离植皮32例，其中腹部全层皮片26例、股前外侧皮片6例。

1.3术后处理术后常规抗炎、抗凝、抗痉挛治疗，局部持续烤灯照射；密切观察皮瓣颜色、张力、质地、温度、肿胀程度、毛细血管反应。皮瓣完全成活后，开始踝泵训练。术后患肢石膏托外固定6～8周，根据X线片显示骨折愈合情况，确定拆除石膏托时间。

2结果

术后3例皮瓣出现静脉危象，给予止痛、扩血管等药物，局部烤灯照射后症状缓解；2例皮瓣边缘部分坏死，给予定期换药后愈合。其余皮瓣均顺利成活，创面Ⅰ期愈合。皮瓣供区切口均Ⅰ期愈合，皮片顺利成活。51例患者获随访，随访时间1.5～2.5年，平均2.1年。皮瓣外观满意，感觉均有不同程度恢复，术后1.5年皮瓣两点辨别觉为8.4～19.8mm，平均13.7mm；按照，感觉恢复至S26例，S318例，S427例。患者开始负重时间为术后2～6个月，平均3.9个月；X线片示植骨均愈合，愈合时间3～6个月，平均4.2个月。术后1.5年，根据美国矫形足踝协会（AOFAS）评分标准[2]，获优19例、良24例、中7例、差1例，优良率达84.3%。

3典型病例

患者男，28岁。重物砸伤致右前足毁损缺如4h入院。患者身高177cm，体质量73kg。前足软组织挫伤严重，第1～5跖骨及足趾毁损。清创后皮肤软组织缺损面积为22cm×12cm。采用游离带旋髂深血管蒂髂骨瓣修复骨缺损重建足弓，髂骨瓣大小为12.0cm×10.0cm×2.5cm；双钢板内外侧固定髂骨瓣，近端与跗骨嵌合，髂嵴端用于重建前足支点，髂骨瓣血管蒂分别与胫后动脉及其伴行静脉吻合。然后采用游离股前外侧皮瓣修复皮肤软组织缺损，皮瓣切取面积为23cm×13cm，旋股外侧动、静脉分别与胫前动脉及伴行静脉吻合。皮瓣供区采用腹部全层皮片修复。术后皮瓣及供区皮片均顺利成活，切口Ⅰ期愈合。患者获随访1.5年，皮瓣外观无臃肿，两点辨别觉为11mm，感觉恢复按照中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[1]评定为S3，根据AOFAS评分为良；患者术后3个月开始负重，5个月植骨愈合。见图1。

4讨论

4.1创面修复本组26例一期修复创面及骨缺损者多为重物砸伤和机器挤压伤，创面污染程度相对较轻，伤后至入院手术时间在6h以内，急诊一期修复创面可充分利用残留的健康组织，缩小修复范围，提高修复效果，最大限度保留肢体功能，并且明显降低骨不连和骨髓炎的发生率，缩短住院时间。另31例创面污染严重者多为机动车碾压致伤，入院时间超过6h；此类患者多为全身多发伤、全身条件差，组织污损重、软组织挫伤较重，组织存活能力无法判断，早期以封闭式负压引流覆盖创面[3-4]，待患者全身状况好转，创面有新鲜肉芽组织生长后再手术[5]。单纯前足皮肤缺损修复方法较多，根据缺损范围及部位可选择足内侧皮瓣[6]、逆行足背动脉蒂跗外侧动脉皮瓣[7]、足背皮神经营养血管皮瓣[8]、趾底内侧动脉皮穿支血管蒂隐神经营养血管逆行皮瓣[9]等。但前足严重损伤时，上述皮瓣供区也可能损伤。阚利民等[10]报道采用低旋转点隐神经营养血管远端蒂皮瓣修复前足缺损，最大切取面积达19cm×16cm，但旋转点选择位于外踝上3～4cm，难以修复前足足底皮肤缺损。所以，对于严重损伤常需游离皮瓣修复创面，包括股前外侧皮瓣[11]、胸脐皮瓣[12]、背阔肌皮瓣[13]等。宜优先选择股前外侧皮瓣，该皮瓣供区位置隐蔽，分支多且穿支血管位置相对恒定，特别对于合并前足底皮肤缺损者，该皮瓣可游离较厚的脂肪组织，有一定抗压、耐磨性，此外该皮瓣可携带股前外侧皮神经，重建感觉功能[14]。对于前足毁损伤，因软组织损伤范围大，可供吻合血管有限，单一游离皮瓣修复困难，此时可采用组合组织移植修复，即通过血管吻合技术将2个或多个具有独立血管蒂的游离皮瓣，以组合母体为核心，通过血管组合桥接成具有共同血管蒂的组合体移植至受区。组合母体即参与移植组织中具有较恒定且粗大的分支，或终末支可供其他参与移植组织进行串联、并联吻合组合的组织[15]，类似于“Flow-through”皮瓣理念[16]。该修复方法可以解决近端血供有限的难题，完成大面积皮肤缺损的修复。本组4例软组织缺损面积大，单一游离皮瓣不能完全覆盖创面，选择股前外侧皮瓣作为组合母体，将子皮瓣血管蒂吻合至组合母体粗大分支血管上，通过组合组织顺利修复创面。

4.2足弓重建足静态站立位时，第1、2跖骨头及第4、5跖骨为前足主要负重部。前足严重损伤后，足弓结构破坏，足外形及负重功能也受到影响。所以在前足修复时需保留和重建足弓结构，以恢复足部行走、负重功能[17-18]。对于前足骨缺损修复方法的选择，我们参照以下原则：若为单个跖骨缺损，所需骨块小，可直接采用髂骨块或采用带血管蒂骨块修复重建；若为多个跖骨缺损，所需骨块较大，可采用带血管蒂髂骨瓣或腓骨瓣移植。通常第1跖骨头重建时，可采用吻合血管蒂的腓骨小头，因腓骨小头更符合跖骨头外形，并且血管蒂管径匹配[19]。若前足完全毁损，重建足弓弹性困难，可模拟足弓结构通过带血管蒂腓骨瓣或髂骨瓣重建骨支架，以保护足底血管神经。术中骨瓣固定时需要有足够强度，因负重后自身重力成为纵向剪切力，如固定不牢靠易发生移位。为了获得足够稳定性，可选择双侧钢板固定，并且适当延缓患者下地负重时间。此外，应注意打磨骨块负重处，以免刺伤皮瓣形成溃疡。综上述，本研究结果表明，对于前足损伤患者，可根据软组织及骨缺损范围、部位，选择游离皮瓣或组合组织以及骨块或带血管蒂骨瓣修复重建，可获得较好疗效。但足部外形功能恢复程度与患者年龄、致伤原因、软组织及骨缺损程度、皮瓣及骨瓣等多种因素有关，本研究观察例数较少，上述各因素对疗效的影响有待扩大样本量进一步分析研究。

5参考文献

1潘达德,顾玉东,侍德,等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准.中华手外科杂志,2000,16(3):130-135.

2洪劲松,付小勇,孙占东,等.复杂中足损伤分型治疗的初步探讨.中国骨与关节外科,2012,5(4):320-324.

3韩兴妤,钱焕娟,冯亚高.封闭式负压引流联合皮瓣修复足部创面的护理.实用手外科杂志,2014,28(3):346-347.

4李亮,刘宝恒,陈先礼,等.持续负压封闭引流技术在复杂创伤治疗中的应用.实用手外科杂志,2011,25(1):61-63.

5丛海波,王晓科,丁英杰,等.组织瓣移植结合骨搬运修复重建小腿大范围复合组织缺损.中华创伤骨科杂志,2014,16(6):461-464.

6BeidasOE,TanBK,PetersenJD.Therotationaladvancementofmedialplantarflapforcoverageoffootdefect:acasereport.Microsurgery,2012,32(4):322-325.

7尹光明.逆行足背动脉蒂跗外侧动脉皮瓣修复前足内侧皮肤软组织缺损.创伤外科杂志,2012,14(2):153-156.

8XuYQ,ZhuYL,WuNX,etal.Distalfootcoveragewithreversedorsalpedalneurocutaneousflaps.JPlastReconstrAesthetSurg,2010,63(1):164-169.

9杨庆达,梁波,苏瑞鉴,等.趾底内侧动脉皮穿支血管蒂隐神经营养血管逆行皮瓣修复前足皮肤缺损.中国修复重建外科杂志,2011,25(3):379-380.

10阚利民,孟小光,陈江华.低旋转点腓肠神经营养血管皮瓣修复前足软组织缺损.中国修复重建外科杂志,2013,27(4):509-510.

11El-GammalTA,El-SayedA,KotbMM,etal.Dorsalfootresurfacingusingfreeanterolateralthigh(ALT)flapinchildren.Microsurgery,2013,33(4):259-264.

12寿建国.带蒂胸脐皮瓣在修复前臂创面中的临床应用.实用骨科杂志,2015,21(8):737-738.

13侯瑞兴,王天亮,熊胜,等.游离皮瓣延迟修复手背热压伤疗效观察.中国修复重建外科杂志,2013,27(3):304-307.

14丛海波,杜全红,隋海明,等.游离微型腓动脉穿支皮瓣修复前足皮肤缺损.中华显微外科杂志,2013,36(5):496-498.

15丛海波,隋海明,李金晟.组织移植受区可供吻合血管的解决方法.中华显微外科杂志,2000,23(2):104-106.

16郑大伟,黎章灿,许立,等.Flow-through静脉皮瓣在伴环形缺损断指再植中的应用.中国修复重建外科杂志,2014,28(8):977-980.

17王剑利,付兴茂,王成琪,等.足前部组织缺损再造修复一些问题的探讨.中华创伤骨科杂志,2002,4(2):130-132,153.

18蔡锦方.足外侧纵弓缺失重建的个性化设计.中国矫形外科杂志,2013,21(6):531-532.

19吴水培,俞立新,黄飞,等.足前部毁损伤早期修复重建的临床研究.中华创伤杂志,2002,18(12):735-736.

作者：王志浩 丁英杰 余志平 王晓科 邢国飞 丛海波 单位：威海市中心医院骨外科