ICU质量控制现状探讨范文

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《中国现代医药杂志》2015年第一期

1统计学方法

采用SPSS19.0软件对数据进行分析，定量资料统计描述采用x±s，组间比较采用卡方检验，检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1结构指标在学科建设符合《中国重症加强治疗病房（icu）建设与管理指南》情况下，床位数基本符合要求。在医护人员配置上，我院ICU专科医生在2012年及2013年均未达到要求，且2013年进一步减少；专科护士配置初步达标，但2013年仍有高年资护士流失，新补充年轻护士4名。在常规设备配置上，2013年有创呼吸机报废1台，但未能补充。我科暂无无创呼吸机。与北京地区报道的数据[3]相比，监护仪床位比、有创呼吸机床位比、无创呼吸机床位比均低于二级及三级医院均数水平，输液泵床位比2013年有所提高，介于三级医院与二级医院之间，注射泵床位比及肠内营养泵床位比2013年均有所提高，但仍均低于二级及三级医院均数水平。高级职称医师2013年流失1位，现有人数低于北京市二级及三级医院均数水平。年不良事件报告例数也明显低于北京市二级及三级医院均数水平。

2.2过程指标我院ICU多学科查房频度2012年为1.31次/周，介于北京市三级医院[（3.75±0.97）次/周]与二级医院[（1.20±0.92）次/周]之间。2013年为1.33次/周，与2012年水平基本持平。我院ICU成立之初即已建立转出的标准化程序，并逐渐完善。继续教育开展频度2012年为12次，约0.21次/周，低于北京市二级医院[（0.75±0.58）次/周]及三级医院[（1.83±0.72）次/周]水平。2013年同样为12次，约0.21次/周。床位使用率方面2012年为63.0%，低于北京市三级医院[（84.4±4.52）%]和二级医院[（62.7±5.54）%]平均水平。2013年为57.6%，有下降趋势。

2.3结果指标在结果指标中，我院2012年标准化死亡比为0.92，介于三级医院与二级医院之间，2013年为0.89，较前下降。48h再转入ICU发生率2012年为0.99%，高于北京市二级医院及三级医院水平，但2013年有所下降，介于二级医院与三级医院之间。意外拔管率及48h内非计划再插管率2012年水平介于二级医院与三级医院之间，2013年略有上升。中心静脉导管相关血流感染发生率与呼吸机相关肺炎发生率2012年水平均高于或接近北京市三级医院水平，均高于二级医院水平，但2013年较前下降。

3讨论

重症医学质量控制指标目前常用的是根据Donabedian教授提出的“结构-过程-结果”的医疗质量评价指标系统。2012年欧洲重症医学会安全与质量特别委员会（ESICM）按照上述“结构-过程-结果”模式筛选出9条获得90%以上专家共识的指标用于重症医学质量评价，包括：ICU学科建设符合国家要求情况、24h可获得的高级重症专科医师支持、不良事件报告体系的建立情况、多学科查房频度、ICU患者转出的标准化程序、标准死亡率、48h再转入ICU发生率、中心静脉导管相关性血流感染发生率及意外拔管率。近期北京地区重症医学科质量控制现状调查的流行病学研究成果发表，该研究采用的评价指标即参照了Donabedian教授提出的“结构-过程-结果”的医疗质量概念的三维评价指标系统，结合重症医学控制的学科特点及目前国内现状选择，涵盖了ESICM提出的9条指标，很好地反映了北京地区重症医学质控的现状水平。以此为参照，本研究同样按照“结构-过程-结果”模式选取上述指标进行流行病学现状调查，查找差距、分析原因，为进一步提高我院ICU的质控质量提供客观的依据和参考。

从我院ICU重症医学质控评价的结构指标看，床位数符合《指南》对重症医学床位数的基本要求，但随着2014年我院总床位数的扩张以及老年高龄危重患者比例的增加，对ICU床位的需求量越发增加。在人力资源配置方面，我院ICU专科医生的配置一直未能达到要求，且ICU专科医生的流失问题严重，包括高级职称医师2013年流失1位，现有专科医师包括高级职称医师人数均低于北京市二级及三级医院均数水平。分析原因可能与ICU医生工作压力大、工作强度大、但专业性尚未有其他专科成熟以及收入问题等综合因素有关。ICU专科护士配置初步达标，但2013年有高年资护士流失，新补充年轻护士4名。可见，在ICU医护配置方面，仍需采取切实措施保证基本医护人员的配置。在常规设备配置上，2013年有创呼吸机报废1台，但未能补充。我科暂无无创呼吸机。与北京地区报道的数据相比，监护仪床位比、有创呼吸机床位比、无创呼吸机床位比均低于二级及三级医院均数水平，输液泵床位比2013年有所提高，并介于三级医院与二级医院之间，注射泵床位比及肠内营养泵床位比2013年均有所提高，但仍均低于二级及三级医院均数水平。年不良事件报告例数也明显低于北京市二级及三级医院均数水平。可见，我院ICU在结构配置完善方面仍有较大的空间进行进一步完善和加强。

过程指标中，我院ICU有较为完善的转出的标准化程序，但多学科查房频度、继续教育开展频度与北京市三级医院平均水平相比仍有较大的差距。床位使用率方面2012年介于北京市三级医院与二级医院之间，但与三级医院有较大差距，且2013年呈下降趋势，并低于北京市二级医院平均水平。分析原因，可能与2013年各科室加强对次均费用的控制等因素有一定关系。要求我们在新的医疗形势下切实发挥ICU的学科优势，提高床位使用率，为医院总体患者救治水平的提高提供坚实的保障。结果指标中，反映预后的标准化死亡比介于三级医院与二级医院之间，2013年有进一步降低趋势。我院2012年48h再转入ICU发生率较高，经过完善转出程序后2013年得到了一定的改善，可见完善的制度是医疗安全的基本保障。反映差错的意外拔管率和48h内非计划再插管率介于三级医院与二级医院之间，2013年有升高趋势，提醒我们在差错控制方面需加强监控力度。在中心静脉导管相关血流感染发生率与呼吸机相关肺炎发生率方面，我院ICU2012年的发生率高于或与三级医院水平相当，总体发生率偏高，与美国疾控中心所倡导的中心静脉感染与呼吸机相关肺炎零容忍相比，更是存在较大的改善空间。Ceballos等的研究结果显示，建立包含重症医学护士长、临床护士主管、临床护士专家或教育者、重症医学医生、呼吸治疗师、感控护士等在内的质控管理团队，建立FOCUS-PDCA的质控流程，制定详细可行的中心静脉感染与呼吸机相关肺炎预防的集束化策略，成功的将中心静脉导管感染率降低92%，中心静脉导管日减少27%；同时呼吸机相关肺炎发生率减少72%，呼吸机人天减少31%。我院ICU也通过努力，2013年上述指标有明显的改善。

综上分析，我院ICU质量控制指标总体介于北京市三级医院与二级医院之间，但在重症医学专科医生配置、高级职称重症专科医师数量、年不良事件报告例数、继续教育开展频度等方面存在较大的改善空间。对于结果指标中的中心静脉导管相关血流感染及呼吸机相关肺炎的控制仍是下一步质量控制与改进的重要干预环节。

作者：孙亚萍闫春良李德强董文辉郑莉邱士鹏单位：北京航天总医院重症医学科