锁骨下静脉置管定位的临床研究范文

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《中国现代医学杂志》2015年第三十三期

中心静脉导管常用于需要监测中心静脉压或建立中心静脉通路的手术。穿刺多选择锁骨下静脉入路[1]。但锁骨下静脉穿刺置管容易引发一些并发症[2]。腔内心电图（intracavitaryelectrocardiogram，IC-ECG）是将常规心电监测的右上电极通过与静脉导管导丝相连后从腔内引出的心电信号，其波形随导丝尖端在腔内不同部位的移动而发生改变，通过这一变化可以确定导管尖端所处的位置[3]。这项技术在我国虽有部分文献报道，但临床上并没有得到广泛应用[4-5]。本研究旨在探讨IC-ECG用于右侧锁骨下静脉置管定位的可行性和可靠性，为临床推广应用提供一定的借鉴。

1资料与方法

1.1一般资料根据手术安排的先后将60例ASAII～IV级，拟行非停跳冠状动脉旁路移植术的患者随机分成两组，即观察组和对照组，每组各30例。患者人口统计学资料见表1。病例剔除标准：房颤及其他严重心律失常、安放临时或永久起搏器、胸廓畸形、右锁骨骨折及手术后患者。

1.2材料与设备Braun中心静脉穿刺包，Braun腔内心电图转换器（见图1），Datex-Ohmeda多功能监护仪。

1.3静脉穿刺锁骨下静脉穿刺专由1名高年主治医师完成。所有病例均选择右锁骨下静脉。患者全身麻醉后取仰卧位，头偏向对侧，肩背部垫1个5cm厚的小垫，穿刺侧手臂取外展位。穿刺点位于锁骨中外2/3交界点下2cm，针尖指向胸锁关节后方。穿刺针紧贴锁骨后平行推进，边进针边回抽。当确认穿刺针进入锁骨下静脉后固定针体，从穿刺针侧孔插入导丝，拔针留导丝，并经导丝置入导管至管尖与导丝尖端平齐。观察组将导管完全置入，然后一同后撤导丝和导管，根据心电图P波形状和振幅的变化，确认导管正好拔至上腔静脉后回撤1～2cm。对照组依据公式L=H/10-2[6]计算出的留管深度置入导管（L-导管置入深度，H-身高，单位为cm）。

1.4IC-ECG采集用Detax-Omeda多功能监护仪监测IC-ECG。常规连接II导联心电图，右上肢体导联电极通过Braun心电图转换器分别将体表心电导联线和腔内心电图导联线（中心静脉导丝）连接至监护仪，术中根据需要切换监测体表心电图或腔内心电图。

1.5导管定位体表、腔静脉内及右心房内各个不同部位的心电图P波形状和振幅变化，见图2。根据其波形特征，判断中心静脉导管尖端的确切位置。术后经胸部X线确认静脉导管的位置，导管尖端位于胸骨右缘第2肋间相当于位于腔静脉内距右心房入口约2cm，此处为理想的导管尖端位置。

1.6观察内容锁骨下静脉穿刺次数、置管次数、置管深度（cm）、穿刺用时（从穿刺开始至导丝置入成功）、置管用时（从导丝成功置入后至导管置入成功）、术中使用情况（测压和输液）、术后胸片检查结果及穿刺置管即时与术后并发症。

1.7统计学方法采用SPSS10.0进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析。计数资料以百分率（%）表示，并用χ2检验，<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

两组病例年龄、身高与体重见表1，差异无统计学意义（>0.05）。两组病例穿刺与置管用时、穿刺与置管次数见表2，两组间比较差异无统计学意义（>0.05）。置管深度两组间比较差异有统计学意义（<0.05）。术中观察并记录了中心静脉导管使用情况（测压和输液），使用异常发生率两组间比较差异有统计学意义（<0.05）。导管使用异常包括导管的一腔或多腔通路不畅，中心静脉压监测显示非静脉波形或数值明显偏离正常而无可解释理由，结果见表3。术后经胸片检查确定了中心静脉导管尖端的最终位置，检查结果见表3。图3为部分置管异位病例的X线胸片所见。可以看出导管明显置入过深、过浅及缠绕，还有导管直接置入到了同侧颈内静脉。本组60例中心静脉穿刺置管过程中，无1例发生局部血肿、血胸、气胸、动脉穿刺及其他并发症。

3讨论

有文献报道中心静脉置管最理想位置是导管尖端应在右房入口上1～2cm的上腔静脉或横膈以上的下腔静脉内，在此处测量的中心静脉压较为准确，而且导管留置后的并发症相对较少。盲穿或根据经验公式计算导管置入深度，由于测量误差、导管打折、血管变异及操作不当等原因，10%～30%的导管可能出现异位，包括过浅、过深或误入其他静脉，只有在术后X线检查时才可能被发现。临床上根据公式计算置管深度的方法有多种，但盲穿和经验公式计算与个体实际情况存在差异，因而不可能解决导管精确定位问题。导管置入过浅容易造成测压不准或导管脱落，过深可产生心血管并发症，甚至死亡。腔内心电图辅助中心静脉导管置管定位，有助于确定导管尖端的准确位置，从而避免导管异位所带来的风险，具有明确的临床应用价值。X线定位存在明显不足：①术中定位增加操作的复杂性和操作时间，而术后检查又不能及时发现和调整异位的导管；②增加患者和医护人员接触X射线的机会；③增加患者住院费用。本研究结果显示，IC-ECG监测定位右锁骨下静脉置管具有与胸部X线检查同样的准确性。用IC-ECG引导，由于置入腔内导丝被静脉套管完整包裹，只有导丝尖端能接收心电的信号，当尖端处于腔内不同位置时，心电信号的强弱及心电向量的变化，使得心电图波形发生特征性改变，这些特征性改变包括有P波形状（如双向波、双峰波）和振幅高低等的变化（见图2）。也就是不同的P波代表导管尖端所处的位置不同。

当心电图监测不出现这一特征性P波时，表明导管很可能置入血管外或其他静脉。IC-ECG的这一特征性改变是稳定点、可靠的，与X检查结果具有高度的吻合性，因此可以认为IC-ECG是中心静脉置管定位的一项可靠技术。本研究结果还显示，常规采用IC-ECG引导锁骨下静脉置管是可行的，并没有因为IC-ECG定位技术的应用而增加穿刺和置管的时间、难度。相反，IC-ECG的即时性特点，使得导管从一开始就可以放置在上腔静脉内的正确位置，确保了术中能够正常使用，也降低了发生术后并发症的可能。中心静脉导管组件常规配备IC-ECG连接导线，并不需要患者支出额外的费用。目前临床还没有普遍采用这一技术的原因可能是：①经验方法已在临床使用多年，较为习惯。采用IC-ECG技术，增加了心电联接与转换的操作动作，而且有助手协助时可能更为方便；②对IC-ECG技术了解欠缺，尤其是特征性心电波形的识别和确认；③还有部分中心静脉导管组件没有提供可用于体表与腔内心电转换的设备；④现行可监测IC-ECG的中心静脉穿刺组件，操作者为了使管尖与导丝尖端平齐，必须在置管前比对并做好标记，增加了操作步骤，若能在导管和导丝上做出相应的刻度标记将更有利于减少操作时间。也有学者提出基础心电异常可能影响心电图波形的稳定性和特征性P波的获得，而且有关P波变化的研究还不够深入等是影响临床广泛应用的一个因素，虽然IC-ECG技术的安全性和可靠性得到了临床的广泛认可。

作者：孟冬祥 鲍艳飞 李梅 刘艳芸 赵冬冬 刘沙沙 单位：北京市健宫医院 手术麻醉科