眩晕证治疗效思考范文

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《中国现代药物应用杂志》2015年第七期

1辨病机,识五脏,眩晕不可独责肝

1.1眩晕责肾责于肾,当辨别阴阳。《内经》谓“脑为髓海……髓海不足,则脑转耳鸣。是责之阴。肾为先天之本,主藏精生髓,今肾精亏虚,则髓无所生而脑转。《伤寒论》谓“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸、头眩……真武汤主之。是责之阳。肾主水,赖阳气以蒸腾,今误汗伤阳,而致少阴阳虚,水不化津而泛滥,上干清阳而见头眩”。

1.2眩晕责脾责于脾,当辨虚实。《灵枢•口问篇》云“故上气不足,脑为之不满,耳为之若鸣,头为之倾,目为之眩”。《士林余业》云“有因气虚下降而眩晕者,补中益气汤主之。盖脾居中州,主升清散精,今中气不足,则清气不升,不能上奉清空,清空失养,故“头为之倾,目为之眩”。《医学准绳六要》云“中宫湿痰,壅塞清道,因头眩晕,脉必缓,宜平胃渗湿”。正所谓“无痰不作眩”也。

1.3眩晕责心心主行血,责于心,当责于血瘀。《医学正传》“外有因坠损而眩运者,胸中有死血迷闭心窍而然……”,“瘀血攻心,头痛头晕”。《医宗必读》亦云“瘀血停蓄,上冲作逆亦作眩晕”。是谓瘀血停留,阻滞经脉,或气血不能上荣,或血瘀气逆并走于上,均可导致眩晕。2.4眩晕责肺《河间六书》云“风气甚而头目眩运者,由风木旺,必是金衰不能制木而木复生火。金虚当责之阴。盖五行之中,金本克木,今金水不足以制肝阳,则肝必侮金而为火,上逆作眩”。此外,在《伤寒论》中还有诸多论述,如“病人小便不利,大便乍易,时有微热,喘冒不得卧,有燥屎也”；“伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩”；“少阳之为病,口苦、咽干、目眩。足见,眩晕一证,非皆属肝,其见肝证虽多,然与五脏六腑均有密切关系,其病机复杂,病情多变,非独一肝字可以蔽之。

2论治疗,辨标本,勿忘辨证论治

眩晕,《内经》言其“上盛下虚”。刘过厚《玉机微义》、李梴《医学入门》均对此作了进一步阐述,认为“下虚者乃气血也,上盛者乃痰涎风火也”。其临床表现多虚实夹杂,本虚标实。盖丹溪“无痰不作眩”是言之标,景岳“无虚不作眩”是言基本。故临床治疗中当标本兼顾,辨证施治。

2.1治其标,急当治风,息风疏外丹溪谓“无谈不作眩”,景岳谓“无虚不作眩”。然“风主动摇”,无风则何以作眩？眩晕一证,“风”为其标,或夹痰,或夹火,或夹瘀,或因虚,然无不由“风”而作眩晕者。故治眩不治风,非其治也。何言急？遵《内经》“急则治标”之旨。《景岳全书》谓“头眩,有大小之异,总头眩也,……。至中年之外,多见眩仆卒倒等证”。《证治汇补》亦曰“平人手指麻木,不时眩晕,乃中风先兆”。足见眩晕与中风有着密切关系。朱丹溪谓“眩晕乃中风之渐也”,故施治眩晕,当以治风为首务。临床辨证,风有内外之分,然其总有“内外合病”之病机转归,故治当内外并重,治内必兼疏外,治外必兼平内。若单治内则外风不祛而内风难平,单治外则内风不炸而外风难疏。只有内外兼治,内平则外无所附,外风祛则内无所助,适得其法。治内,宜天麻、钩藤等平肝息风之类,前人多所论述,此不加重赘。治外,宜菊花、蝉蜕,两者相伍,一清一透,清可祛邪外出,透者给邪以出路。且蝉菊二味入肝经,引诸药上达,熄内疏外,则内外之风并除,头目无风所扰,自当清得。临床用于头晕兼见头错目胀者,疗效甚佳。对头晕恶风,外邪较重者,宜用防风,取其辛温轻散,性润不燥之功,《本经》言其“主大风辛痛”,柯琴谓其“治风之仙药,上清头而七窍”。然用量不宜过大,一般6~10g为宜,防太过辛散伤正。对眩晕日久,风邪人络者,宜加入僵蚕、全蝎等入络搜风之品,加强其疏风息风之力。

2.2治其本,调理肝脾肾,尤重治脾眩晕一证,虽与诸多脏腑有关,但与肝脾肾三脏关系尤为密切,临床以三脏见证者居多,故治疗当以调和肝脾肾为主,尤重治脾。其理之一：“无虚不作眩”,脾胃为后天之本,气血生化之源,肾肝及诸脏腑无不赖于脾胃气血的充养。肝藏血,肾藏精,若脾胃气血生化不足,肝肾无所藏,肝血亏阴不制阳而阳亢,肾精弱则精不生髓而脑空,势必导致眩晕。治当补益气血以益肝壮肾,宜黄芪配当归。《本经》云：黄芪“主大风”；《华子》云：当归“主一切风”。两者相伍,一气一血,取当归补血之意,气血生则肝肾得充,眩晕向愈。其理之二：“无痰不作眩”,脾居中州,运化水湿,脾失健运则痰浊壅塞,是为“脾为生痰之源。”治其痰当气；制用半夏；其性能润能燥,配用茯苓之淡渗,则三者一健一燥一渗,故脾可健,湿可除,痰可祛,饮可消。其理之三《：金匮要略》云“见肝之病,……当先实脾”。眩晕凡见肝证,治当固护脾胃。临床施治,虽不见脾胃诸症,亦宜加入砂仁、内金等行脾醒脾之品,以升清降浊,扶土抑木。

2.3标本兼顾,施治当以辨证为中心眩晕一证,病情复杂,临床常见虚实之间的相互转化,或由实转虚,或由虚转实,或虚实夹杂,因此在治疗过程中切不可独重风与脾而当辨证论治。曾治一女性患者,50岁,18年前因产后失血出现眩晕,日渐加重,间断发作,曾多方诊治,西药无效,又多用平肝镇肝、育阴潜阳之品,亦不奏功。近半月眩晕加重,发作频繁,自觉头内轰轰作响,耳鸣,心烦少寐,寐则多梦,腰膝酸软,畏寒背沉,口干若,晨起为重,舌质暗红,苔白厚,脉弦细。辨证为厥阴上热下寒、寒热错杂之证。处以乌梅18g,细辛6g,干姜9g,黄连12g,当归12g,附子(先)12g,川椒9g,桂枝12g,黄芪30g,黄柏6g,僵蚕9g,双钩(后下)30g。服药2剂,眩晕诸症大减,后以上方为丸久服,随访1年未见复发。

本例患者以《伤寒论》中乌梅丸取之,切中病机。其虚寒为本,故有附子、桂枝以温下元；川椒、干姜温脾胃,又以黄芪、当归以理气血；其上热为标,而有黄连清上焦火,又佐以黄柏清相火、防温药太过而助热；乌梅味酸,细辛味辛,同入于肝,一敛一散,散敛相合,则散而不伤正,敛而不留邪。此方实为厥阴上热下寒之专方,兼治肝脾,和调气血,稍加双钩、僵蚕,搜风平肝,实得辨证之要旨,故效如桴鼓。

作者：曾泽生罗斌单位：重庆市合川区中西医结合医院 重庆市合川区三庙中心卫生院