县级公立医院临床的实证分析范文

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《中国农村卫生事业管理杂志》2015年第一期

1研究方法

1．1定量调查本研究主要分析县级公立医院医务人员开展临床路径的影响因素，因此在临床路径试点县随机抽取一个试点县作为调查地区，并调查该地区的开展临床路径的所有公立医院，包括人民医院、中医院和妇幼保健院。实验组为临床路径试点科室医务人员，采取整群抽样，抽取调查地区3所公立医院开展临床路径试点科室的全部医务人员进行调查。每所被调查医院共调查医务人员不少于100人。研究根据2010年卫生部《临床路径管理试点调查评估表》，结合调查医院情况，设计《医务人员临床路径调查问卷》，对医务人员进行调查。调查内容包括：被调查者基本情况、工作情况、对临床路径的基本认识、医院临床路径实施情况、医院临床路径实施的影响因素、对医院临床路径实施效果的评价以及对医院临床路径实施的看法。

1．2分析方法本研究在对被调查对象的人口学特征、一般情况、临床路径认知等进行描述的时候，主要采用的是计算频数和平均数的方法。同时根据研究需要，分别对医生、护士、医技人员及管理者对临床路径开展的能力、条件、医务人员利益情况进行描述，并对开展临床路径组与未开展临床路径组人员对临床路径开展的认知情况进行单因素比较分析，寻找影响医院临床路径开展的因素。最后，利用Logistic回归分析各因素对医务人员是否开展临床路径的影响，因变量为是医务人员是否实施临床路径，变量赋值为：是＝1，否＝0；自变量均为分类变量，设置为哑变量后纳入模型，包括：是否为开展临床路径试点科室，性别、职业、开展能力、开展条件、开展CP影响情况等。

2结果

研究调查某试点县3所县级公立医院的310名医务人员，收回合格调查问卷302份，问卷回收率为97．4％。被调查人员男性占27．4％，女性占72．6％；医生158人（52．3％），护士124人（41．1％），医技人员20人（6．6％）。在这些被调查医务人员中，244名医务人员实施了临床路径，占80．8％，58名医务人员未实施临床路径，占19．2％。

2．1医务人员能力与临床路径开展总体上，被调查县级医院医务人员接受临床路径专业培训的比例并不高，仅占被调查医务人员的21．5％。其中，医生接受临床路径专业培训的比例较高，占所有接受过专业培训人员的65．1％，其次为护士，占33．3％，医技人员最低，仅为1．6％。与未实施临床路径组相比，实施临床路径组的医务人员接受临床路径专业培训的比例较高，为23．4％，高于对照组13个百分点（χ2＝4．81，P＝0．028），差异具有统计学意义。从医务人员自我开展能力的认知来看，在实施临床路径组中，认为自己具有开展临床路径能力的医务人员占54．1％，高于未实施临床路径组的比例（29．3％），Pearsonχ2＝11．52，P＝0．001，即实施临床路径组中认为自己具备开展能力的医务人员比例高于未实施临床路径组。因此，在专业培训及临床路径开展能力方面，实施临床路径组均高于未实施临床路径组的医务人员。

2．2实施条件与临床路径开展大部分医务人员（74．1％）认为医院具有开展临床路径的外部条件。其中41．3％的医生、49．6％的护士，及38．5％的医技人员认为目前所用临床路径版本是符合医院实际情况的；64．3％的医生、75．8％的护士及42．1％的医技人员认为医院信息化程度与临床路径同步。在对临床路径开展外部条件的评价方面，实施临床路径组和未实施临床路径组医务人员的差异不具有统计学意义。实施临床路径组人员认为临床路径版本符合医院实际情况的比例为48．0％，高于未实施临床路径组（17．2％），差异具有统计学意义（Pearsonχ2＝18．14，P＜0．0001）。实施临床路径组人员的认为临床路径与医院信息化同步的比例为72．5％，高于未实施临床路径组（44．8％），差异具有统计学意义（Pear－sonχ2＝16．33，P＜0．0001）。也就是说，开展临床路径组与未开展临床路径组医务人员对临床路径实施条件的认知存在差异。

2．3医务人员利益与临床路径开展临床路径在医院实施的关键人物是临床医师，本次调查发现医生对临床路径的负面评价高于护士和医技人员。43．5％的医生，22．3％的护士，以及10％的医技人员认为临床路径束缚了医生能力。56．6％的医生，36．3％的护士，38．9％的医技人员认为实施临床路径后，其工作量增加，其中，63．9％的医生认为工作量增加的主要原因是填写文书。而19．7％的医生，30．1％的护士，33．3％的医技人员认为实施临床路径后，其工作量减少，其中，38．6％医生认为工作量减少的主要原因是简单易行，31．7％的医生认为是信息化程度高。大多数的医生（77．9％）、护士（70．7％）认为实施临床路径后其收入没有变化，而63．2％的医技人员则认为其收入减少。实施临床路径组医务人员对临床路径开展的负面评价高于未实施临床路径组医务人员。实施临床路径组医务人员认为临床路径会束缚医生能力的比例为36．1％，未实施临床路径组的比例为18．3％（Pearsonχ2＝19．51，P＜0．0001），实施临床路径组高于未实施临床路径组，两组的差异具有统计学意义。同样，在医务人员收入变化方面，实施临床路径组认为临床路径开展后收入减少的比例为26．1％，未实施临床路径组的该比例为13．6％（Pearsonχ2＝5．96，P＝0．05），两组差异具有统计学意义。两组对工作量变化感受的差异不具有统计学意义（Pearsonχ2＝1．10，P＝0．58）。因此，实施临床路径组医务人员与未实施临床路径组医务人员在临床路径束缚能力及临床路径影响收入方面存在差异。

2．4领导支持与临床路径开展81．7％的医生、80．6％的护士及80．0％的医技人员填报领导支持医院开展临床路径。其中，实施临床路径组和未实施临床路径组的医务人员填报领导支持临床路径实施的比例分别为81．1％和51．7％，差异具有统计学意义（Pearsonχ2＝40．53，P＜0．0001）。在领导支持情况下，认为不具备临床路径实施条件的医务人员中，有91．3％的医务人员实施了临床路径。同样，在领导支持情况下，认为临床路径使收入减少的医务人员中，有96．4％的医务人员也实施了临床路径。即在领导支持下，对临床路径条件和医务人员利益持负面态度的医务人员也会实施临床路径。领导支持可能是推动医务人员开展临床路径的重要因素。

2．5模型回归将以上可能影响医务人员实施临床路径的变量纳入模型，回归结果见表2的模型1。模型1的LR＝156．68，P＜0．0001，R2＝0．43，模型拟合较好。回归结果发现，在控制其他因素的情况下，是否是开展临床的科室、性别、职业、培训，以及医务人员对临床路径版本、信息化同步情况、束缚医生能力、工作量的认知与医务人员是否实施临床路径的关联没有统计学意义。而医务人员对开展能力、开展条件、领导支持、收入变化认知指标回归系数具体统计学意义。因此，将一些没有统计意义的指标排除，再进行回归估计，得到模型2，R2＝0．42。在模型2中，具备开展能力指标的回归系数为0．91（P＜0．05），即认为自己具有临床路径开展能力的医务人员实施临床路径的概率是认为自己不具有开展能力医务人员的2．48倍。领导支持指标回归系数为1．10（P＜0．05），即认为领导支持医院开展临床路径的医务人员实施临床路径的概率是其对照组的3．02倍。医务人员对临床路径开展条件和入变化的认知指标的回归系数为负，也就是说认为医院具备临床路径开展条件的医务人员实施临床路径的概率低于认为医院不具有临床路径开展条件的医务人员，前者是后者的0．53倍；认为临床路径使收入增加的医务人员比认为临床路径使收入减少的医务人员实施临床路径的概率低，前者是后者的0．21倍；认为临床路径使收入减少和收入不变的医务人员实施临床路径的概率没有统计学差异。总之，领导支持、医务人员开展能力、临床路径开展条件以及收入变化是影响医务人员开展临床路径的主要因素。其中，与填报领导不支持临床路径的医务人员组相比，填报领导支持临床路径的医务人员实施临床路径的概率更高，是前者的3倍。

3结论与讨论

从以上分析可以如下结论，县级公立医院医务人员开展临床路径的激励机制尚未建立，领导支持和医务人员的开展能力是推动县级医院临床路径开展的主要动力，且实施临床路径的外部条件还需进一步加强，临床路径开展需要持续的动力支持。领导支持成为推动县级公立医院医务人员实施临床路径的重要因素。一方面，从模型的直接检验结果来看，认为领导支持医院开展临床路径的医务人员实施临床路径的概率是认为领导不支持组的3．02倍。另一方面，在固定其他因素不变的情况下，认为医院不具备临床路径开展条件的医务人员实施临床路径的概率反而高于认为医院具有临床路径开展条件的医务人员；认为临床路径使收入减少的医务人员甚至比认为临床路径使收入增加的医务人员实施临床路径的概率更高。这种结果与追求利益的经济人假设相违背，难以进行解释。因此，研究对样本进行分层分析发现，在领导支持的情况下，有91．3％的认为不具备临床路径实施条件的医务人员，以及96．4％的认为临床路径使收入减少的医务人员实施了临床路径。也就是说，领导支持促使大部分认为临床路径实施条件不具备和降低经济收入的医务人员也实施了临床路径。由此可见，领导支持是推动县级医院医务人员实施临床路径的重要因素。现实中，我国大多数医院开展临床路径的主要动因来自卫生管理机构，而医务人员认为临床路径会降低收入从而缺乏开展临床路径的内在动力。因此，医院是否开展临床路径是由领导支持情况决定。但是，领导支持只能在一定时期内推动临床路径实施，要使县级医院长期普遍地开展临床路径还需要提高医务人员内在激励，从而形成持续的内在动力支持。医务人员具备开展能力促使其实施临床路径。具备开展临床路径能力的医务人员实施临床路径的概况更高，其中50％的高级职称医务人员，67％的中级职称医务人员，以及48％的初级及以下职称医务人员认为自身具备临床路径开展能力，三组比例差异具有统计学意义（χ2＝28．21，P＜0．0001），这表明医务人员临床路径开展能力认知与其职称有一定关联。但是，临床路径专业培训没有达到促进临床路径实施的目的。进行过临床路径专业培训的医务人员认为专业培训具有指导性作用，使医务人员学习了临床路径开展步骤。但一些被访谈人员表示虽然参加了临床路径的专业培训，但是仍旧对自己是否具备开展临床路径的能力表示质疑，这表明专业培训在提高医务人员开展CP能力方面存在不足。同时调查发现，医务人员对临床路径知识掌握很欠缺。

这主要是因为各级卫生行政部门主要以临床路径病种文件或通知的形式向各级医院宣传临床路径，医务人员对临床路径实施的重要性和意义的认知不足，从而影响医务人员实施临床路径。因此，需要进一步完善县级医院医务人员的临床路径培训工作，此外县级医院中级职称医务人员对开展能力的正向认知较高，可以作为推动临床路径开展的重点干预人群。

作者：张峰黄菊张璐韩树航贾楠单位：河北省辛集市中医院中国医学科学院医学信息研究所河北省辛集市第一医院