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《中国临床医学杂志》2014年第二期
1方法
采用全身静脉复合麻醉，双腔管气管插管。患者取俯卧位，双上臂前抬并置于头两侧，右侧抬高30°；取右腋中线第7肋间作10mm小切口，置入30°胸腔镜，建立人工气胸（CO2压力为8mmHg）；于肩胛线第5、8肋间分别作5mm切口，并置入腔镜电钩以及抓钳；必要时在肩胛后线再作5mm切口协助暴露。探查确定食管肿瘤可在胸腔镜下切除后，采用电凝钩打开纵膈胸膜；游离奇静脉弓，用Hemolock双重钳夹后，用超声刀切断；继续用电凝钩沿食管外科平面游离胸段食管，将食管旁淋巴结、周围脂肪组织全部切除。如食管滋养血管稍粗，用超声刀离断止血，向上分离食管至胸廓入口、向下至食管裂孔。完全游离食管后，清扫上纵膈肿大的淋巴结及双侧喉返神经旁淋巴结。游离喉返神经淋巴结时，首先分离喉返神经，再用剪刀剔除淋巴结（切勿用电凝钩或超声刀清扫淋巴结），最后清扫隆突下淋巴结；胸腔内置1根胸管引流，纵膈内置1根皮管引流。腹腔镜游离胃：患者体位改为平卧位，颈部、腹部消毒、铺巾，脐下作长约10mm切口，建立人工气腹（CO2压力为12mmHg），置入30°腔镜，剑突下方作10mm纵形切口，用吸引器挑起肝左叶，右肋弓下锁骨中线和腋前线水平分别作5mm操作孔，左肋弓下作5mm操作孔。首先探查腹腔有无粘连以及肝脏、胰腺、脾脏等器官有无肿块；用超声刀打开小网膜囊，显露胃左血管，游离后以Hemolock夹闭后超声刀离断，近心端用Hemolock双重夹闭，沿胃小弯向上游离至食管裂孔；用操作钳挑起胃体，在胃后方用超声刀离断胃短血管、胃网膜左血管，游离胃至食管裂孔；再在胃体前面游离胃大弯，延长剑突下切口至5cm，在左胸锁乳突肌前缘作斜切口，游离颈段食管，并固定牵引带，将胃及食管经腹部切口拉出，用9mm直线切割缝合器使胃成为直径4～6cm的管状胃，闭合缘用1号线间断缝合加固，由牵引带将管状胃拉至颈部，在颈部用一次性吻合器将管状胃与食管吻合；置入胃肠减压及十二指肠营养管，颈部切口留置皮片引流。
2结果
本组20例患者均顺利完成手术，无围手术期病死发生，手术时间280～420min，平均342min。术中出血量150～350mL，平均210mL。术后第1天胸腔引流量300～650mL，平均450mL。胸管放置时间4～10d，平均6d。术后住院时间12～37d，平均18d。手术共清扫淋巴结232枚，平均10．6枚。术后并发症发生率15％（3／20），其中吻合口瘘1例，经保守治疗治愈；声音嘶哑1例；乳糜胸1例，经奥曲肽保守治疗痊愈。术后病理分期：T1N0M0期5例，T2N0M0期13例，T2N1M0期1例，T3N0M0期1例。
3讨论
对于VATS食管癌切除术是否适用于食管癌根治，目前尚有争议。此外，VATS食管癌切除术中，淋巴结清扫的安全性和彻底性尚不确切。文献报道，在胸腔镜下行胸部淋巴结清扫，可达到开胸手术的效果。本研究认为，VATS能够提供良好的深部照明，且可使术野放大，使术者能够清晰地分辨食管周围组织结构，更有利于淋巴结清扫。本组患者均顺利完成淋巴结清扫，每例平均摘除淋巴结10．6枚，与方文涛等［3］报告相似。在胸腔镜下行淋巴结清扫时，应避免误伤喉返神经和气管膜部。目前，VATS食管癌切除术在基层医院尚未普及。充分的术前准备以及适应证的严格把握是手术成功的重要条件。在筛选病例时，应考虑患者的年龄、病期、肥胖、合并症、以及经济状况等因素，并正确评估每例患者的手术风险。本组的病例选择标准为：肿瘤没有明显外侵，淋巴结无明显肿大，即以I～II期为主的食管癌；且无腹部手术史。我们有以下体会：（1）VATS食管癌切除术操作的复杂性远远高于肺大疱切除术。VATS食管癌切除术要求既要有熟练的腔镜操作基础，同时还应具备丰富的食管癌“三切口”的手术经验；（2）游离食管时采取俯卧位，利用双腔管、人工气胸以及重力产生的作用，使手术的操作空间更大、术野更清晰；人工气胸的建立还有利于将超声刀和电凝钩产生的烟雾排出；（3）术中一定要做到安全、彻底地清扫。清扫喉返神经旁淋巴结时需先用分离钳分离喉返神经。本组术后出现1例声音嘶哑，可能与术中热传导损伤喉返神经相关；（4）奇静脉用hemolock双重钳夹后再用超声刀切断；（5）管状胃的直径应为4～6cm，闭合缘用1号线间断缝合加固。间断缝合的管状胃要比闭合缘连续缝合的管状胃长3～4cm；（6）本研究中的术式不切断胸壁肌层，无需剪断肋骨和撑开肋间，与开胸手术相比，明显减轻了患者的术后疼痛，改善了患者的通气功能，从而减少了术后肺部并发症的发生。总之，VATS食管癌切除术可避免开胸手术对患者胸腹部产生的较大创伤，减轻患者的术后疼痛，具有术后恢复快、并发症发生率低的优点。
作者：管宏俊陈云琦孙长鹏李同纪洁单位：江苏省建湖县人民医院胸外科