栓塞术输卵管积水的治疗范文

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《中国临床医学杂志》2014年第二期

1手术疗效评价

有效：HSG显示微弹簧圈近端在输卵管峡部或间质部，且无造影剂通过微弹簧圈远端。无效：HSG显示微弹簧圈在输卵管峡部或间质部，但仍有造影剂可显示其远段输卵管，或微弹簧圈已移位于宫腔内或输卵管壶腹部以远部位。

2结果

2．1输卵管介入栓塞术有效率及1个月后复查HSG的情况轻型组插管及微弹簧圈释放均顺利，近端均位于距离宫角1cm范围内，见图2。重型组导丝引导及微导管插管顺利者19条，困难者27条。根据输卵管迂曲打折部位不同，导管能进入输卵管的深度不同，最浅者仅能插入1cm（见图3），且其中有17条输卵管在释放微弹簧圈时有困难，后根据可进入输卵管的长度剪短微弹簧圈后顺利释放16条、失败1条（见图4）。对该条输卵管改行腹腔镜手术，切除积水输卵管。1个月后复查HSG发现轻型组中有效493条，其中微弹簧圈近端向输卵管远端移位（与栓塞术中所处位置比较）56条，移动范围在0．5～2cm，尚属于有效范围；无效3条，微弹簧圈全移位于壶腹部；见图5～6。重型组中有效43条，微弹簧圈移动不明显；无效2条，微弹簧圈自宫腔滑脱。2组中第一次栓塞无效者行二次栓塞后均成功。轻型组总有效率100％（496／496），重型组总有效率97．8％（45／46），见表1。

2．2并发症396例患者均未发生术中输卵管穿孔、术后感染；部分患者有轻度下腹坠痛，少量阴道出血。

3讨论

3．1输卵管介入栓塞术治疗输卵管积水的意义和原理目前，IVF－ET技术已在临床广泛应用，给输卵管积水患者带来妊娠希望。临床上在行IVF－ET治疗前，常对输卵管积水进行预处理，主要采用输卵管切除、结扎、造口和抽吸4种方法。输卵管介入栓塞术作为输卵管积水预处理的一种新方法，既可使患者免受手术之苦，又可避免对卵巢功能的影响。研究发现，对输卵管积水患者行输卵管栓塞后，在IVF－ET治疗周期中，患者受精率、卵裂率等指标均接近于输卵管近端阻塞无积水的患者。输卵管介入栓塞术是将铂金微弹簧圈通过手术放置于输卵管间质部及峡部，其作用机制为：（1）机械性完全阻断输卵管管腔；（2）改变栓塞局部的微环境，由放置物所致的轻度机械性坏死组织释放碱性磷酸酶，引起辅助性淋巴细胞聚集、纤维血管组织增生等，加重输卵管腔阻塞。铂金微弹簧圈直径0．457mm，弹簧圈拉直长度20～40mm，卷曲后直径3～4mm。弹簧钢丝上附有绒毛，增加其与输卵管内壁的相容性。输卵管介入栓塞术的优点是不损伤输卵管系膜内的动脉弓，不影响卵巢动脉的血供，防止输卵管壶腹部积水倒流入子宫，提高IVF－ET的妊娠率。

3．2输卵管状态分期根据1990年美国生殖学会对输卵管盆腔病变的分期标准，轻度：输卵管积水直径＜1．5cm，或无积水，输卵管伞可见，输卵管或卵巢周围无明显粘连，术前HSG检查示输卵管形态正常；中度：输卵管积水直径1．5～3．0cm，伞的结构需要辨认，卵巢或输卵管周围有粘连，但尚不固定，子宫直肠陷凹有少许粘连，术前HSG检查输卵管正常形态丧失；重度：输卵管积水直径＞3．0cm，伞端闭锁且不可见，盆腔或附件区致密粘连，子宫直肠陷凹封闭，或盆腔粘连严重致使盆腔内器官难以辨认。本研究中HSG检查显示，轻度积水输卵管表现为管腔间质部、峡部呈直线，可伴有轻度增粗，壶腹部扩张明显，伞端封闭，造影剂无法流入盆腔，将其归为轻型组；中度和重度积水输卵管表现为输卵管峡部及间质部迂曲明显，甚至部分部位转折成角超过90°，将其归为重型组。本研究中结节性输卵管炎的HSG表现为：输卵管峡部较多憩室形成。此外，管腔粗细不均的10条积水输卵管行输卵管介入栓塞术时较困难，也归入重型组。

3．3输卵管介入栓塞术的适应证及禁忌证凡经HSG检查确诊的输卵管积水患者，需要行IVF－ET治疗前均可行输卵管介入栓塞术。禁忌证：严重内科疾病如心肺功能不全、碘过敏、生殖器官急性炎性反应、发热。

3．4输卵管介入栓塞术的治疗体会输卵管介入栓塞术难度较大，对术者要求高。操作时力求动作轻柔，以避免输卵管发生痉挛，影响手术操作。本研究中，轻型组插管较顺利，但输卵管腔间质部、峡部呈直线，可伴有轻度增粗，微弹簧圈易发生移位，壶腹部扩张明显，位于壶腹部的微弹簧圈会自然卷曲成团状，并牵拉微弹簧圈向远端滑动；释放微弹簧圈时近端最好位于宫角部，以减少微弹簧圈向输卵管远端移位发生卷曲的可能性，并根据HSG显示的输卵管间质部和峡部的长度选择合适长度的微弹簧圈。重型组先行导丝诱导，插导丝时操作要缓慢、轻柔，边旋转边前行，尽可能前行至峡部远端，又需避免输卵管穿孔；再将微导管缓慢插入，并选择合适长度的微弹簧圈，必要时可根据微导管可进入输卵管的长度适当剪短弹簧圈，在透视下释放微弹簧圈和后退微导管动作应缓慢，以减少失败率。如输卵管近端狭窄严重或离宫角过近区输卵管迂曲角度过大，导致导丝导管前行困难，导丝能进入部位距离宫角过短，易造成手术失败。本研究中1例患者输卵管近端距宫角仅1cm处迂曲上举呈120°，导管无法前行插入，导致释放微弹簧圈失败。术中拔出微导管再行HSG验证栓塞效果时，推注造影剂应缓慢，以减少压力推动微弹簧圈向远端移位的可能性。理想情况为术后1个月复查HSG，微弹簧圈的近端离子宫角部开口5～10mm。

总之，输卵管介入栓塞术作为IVF－ET前输卵管积水预处理的方法，总成功率高，患者痛苦小、无麻醉风险；手术难度与输卵管形态有关，在术者的手术操作能力较强的情况下值得推广

作者：刘嵘钱朝霞宋富珍徐文英单位：上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院放射科