胆管造影术的诊断价值范文

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《中国临床医学影像杂志》2014年第五期

1方法经超声（ShimadzuSDU-500C，岛津公司，日本）

或DSA（数字减影血管造影机，Shimadzu2400α，岛津公司，日本或SiemensArtisZee，西门子公司，德国）引导行PTC，采用5.0F胆管穿刺针（DLPN，Cook公司，美国）选择单侧或双侧穿刺入路，穿刺时尽可能避开肝内肿瘤组织，穿刺成功后在DSA监视下注入离子型（泛影葡胺）或非离子型（优维显或碘海醇）造影剂，在0.035英寸导丝引导下置入6.0~8.0F引流管（BARD公司，美国）行经皮肝穿刺胆管引流术（Percutaneoustranshepaticbiliarydrainage，PTBD）内引流或外引流治疗。引流3~5d后，复查PTC观察胆管及癌栓变化情况，6例在复查时经PTC钳取活检。

2结果

2.1胆管内充盈缺损影的PTC表现

2.1.1膨胀程度“非膨胀性”1例（图1），“膨胀性”26例（图2~4）。

2.1.2形态“蚕蛹状”4例（图1）、“烧杯状”8例、“高脚酒杯状”3例（图3）、“不规则形”6例（图4）、沿胆管树延伸的“铸型”4例，“分节状”改变2例（图2）。2.1.3轮廓轮廓完全显示9例（图1，3），轮廓部分显示18例（图2，4）。

2.1.4充盈缺损范围的动态变化21例引流前后所见充盈缺损范围基本一致，6例引流后充盈缺损范围较前缩小（图4）。

2.1.5肝动脉化疗栓塞术术后的特殊表现肝动脉化疗栓塞术（Transcatheterarterialchemoembolization，TACE）术后3例充盈缺损内可见“点絮状”或“斑片状”的稍高密度碘油沉积影。

2.2胆管改变的PTC表现

2.2.1胆管扩张程度癌栓段胆管：26例呈“膨胀性”扩张（图2~4），1例呈“非膨胀性”扩张（图1）。癌栓近端胆管：24例呈软藤样改变，3例呈枯树枝样改变，不同程度扩张，但扩张程度不及癌栓段胆管。癌栓远端胆管：27例均无扩张，显影正常（图1，3，4）。2.2.2胆管截断形态充盈缺损近端胆管截断表现为“平直状”8例、“杯口状”14例、“鸟嘴状”5例，充盈缺损与远端胆管交界处表现为“下杯口征”24例（图1，3，4）。

2.2.3胆管的伸展、移位和变形5例局部胆管可见不同程度的伸展、移位和变形。

2.3分型Ⅰ型2例，Ⅱ型22例，Ⅲ型3例。

3讨论

胆管癌栓临床少见，多继发于原发性肝癌[7]，也可继发于其它恶性肿瘤，如胆管癌、胆囊癌[8]、结肠癌、胃癌等。本组中24例（88.9%）胆管癌栓继发于原发性肝癌，与国内外文献报道一致。胆管癌栓可能通过多种途径形成[7，9]，其中最重要及常见的为肝内肿瘤直接侵犯并穿破其邻近的胆管后形成癌栓，胆管癌栓形成后沿胆管腔生长，充填肝内、外胆管继发梗阻性黄疸。部分胆管癌栓病例的CT、MRI及超声表现不典型，容易被误诊为原发性胆管癌或其它原因所致的胆道梗阻。因此，当临床怀疑或不能除外胆管癌栓的时候，可通过PTC进一步明确诊断[10]，同时可行PTBD减黄治疗。本组27例胆管癌栓行PTC时都表现为胆管内充盈缺损影，可呈“非膨胀性”或“膨胀性”改变，如癌栓较小时，其横径尚未超过该段胆管横径，则PTC表现为边界清晰、光滑的“非膨胀性”充盈缺损影，其周围可见造影剂环绕，将充盈缺损的形态、轮廓清晰勾勒出来，与胆管结石相似。本组1例胆囊癌胆总管内种植所致癌栓未见管腔明显扩张改变，即考虑为因癌栓较小所致。如癌栓生长至体积较大时，PTC上所见的充盈缺损影即为“膨胀性”改变，此时其横径明显增大，与癌栓远端正常胆管横径不成比例，其横径甚至可达远端正常胆管直径的1倍甚至数倍。本组病例中26例（96.3%）癌栓表现为“膨胀性”改变。

我们认为胆管内充盈缺损是否为“膨胀性”是PTC诊断胆管癌栓的关键，只有胆管癌栓才表现为“膨胀性”充盈缺损影，而胆管癌、结石、血块及气泡等均为“非膨胀性”充盈缺损影，当充盈缺损膨胀不明显或较小时，需通过其它的PTC征象或结合MRCP、增强CT[2-4]等影像检查与其它疾病相鉴别。胆管癌栓在PTC上可表现为各种形态，但并不具有特征性，如“蚕蛹状”、“烧杯状”及不规则形[9]，部分病例表现为沿胆管树蔓延的“铸型”，少数癌栓可有“分节状”表现，我们认为后者是癌栓部分坏死、脱落之后的一种特殊影像表现，本组有1例肝癌及1例结肠癌合并胆管癌栓即呈此种表现，胆管梗阻可暂时减轻，但随着癌栓在胆管内继续生长，临床症状反复出现，表现为波动性黄疸。PTC时癌栓的形态及轮廓的显示是通过胆管内壁与癌栓之间缝隙内的造影剂勾勒出来的，本组病例中只有9例（33.3%）胆管癌栓的轮廓完全、清晰的显示出来。笔者认为癌栓显示的清晰及完整程度与以下因素有关：①PTC时造影剂推注的压力和量。当造影剂推注的量和压力较大时，癌栓可能显示的更完整，但也容易引起患者的疼痛、不适，甚至因细菌、毒素入血引起患者寒战、高热。②癌栓横径大小。

随着癌栓横径增大，其与胆管内壁间的缝隙相对变小，PTC时造影剂相对更难通过，癌栓轮廓不易完全、清晰显示。③癌栓的侵及范围。大部分患者就诊时已出现梗阻性黄疸，而此时癌栓往往侵及范围较大，可延伸至对侧胆管及肝外胆管内。单侧的PTC往往只能显示癌栓的部分轮廓，虽然双侧PTC使癌栓轮廓显示更清晰，但由于有些病例二级以上分支也被癌栓所充填，所以无论单侧还是双侧PTC都不能完整显示出癌栓的全貌，此时需结合增强CT或MRCP对胆管癌栓的侵及范围进行评估[2-4]。④胆管内出血。癌栓本身极易出血，而PTC时由于导管、导丝的碰触及胆道压力的改变，癌栓更易发生出血，如首次PTC时胆管内有出血，充盈缺损范围则包括癌栓和胆管内出血两部分，出血常表现为条状或沿胆管树分布的“非膨胀性”充盈缺损影，二者混合在一起很难分辨，需经PTBD引流数日将出血引出后再次行PTC，才能更真实反应出癌栓的形态和轮廓。

胆管癌栓有两种供血方式：与肝内肿瘤相连的胆管癌栓血供来源于供养肝内肿瘤的肝动脉分支，而不与肝内肿瘤相连的胆管癌栓通过胆管壁上的滋养血管进行供血，患者行TACE时碘油就可经上述途径进入并存留于胆管癌栓内，表现为充盈缺损影内可见“点絮状”或“斑片状”高密度碘油沉积影，本组有3例可见此征象，其中1例原发性肝细胞肝癌患者TACE术后胆管癌栓明显回缩，PTBD引流管意外脱出后长达6月未再出现梗阻性黄疸。胆管癌栓患者的胆管扩张程度亦有特征性表现，以癌栓为分界，各段胆管表现各不相同。癌栓段胆管多呈“膨胀性”扩张，且两者间界限清晰，无明显过渡，不呈渐进性改变，本组只有1例胆囊癌的癌栓段胆管因癌栓体积较小而表现为“非膨胀性”扩张。大部分病例癌栓近端胆管无胆管炎而不表现为“枯树枝样”改变，多呈“软藤样”扩张，但扩张程度没有癌栓段胆管明显。癌栓远端胆管因未受癌栓侵犯一般无扩张，显影正常。胆管癌栓患者发生黄疸的主要原因是因为胆管腔内充盈的癌栓引起机械性梗阻，而不是胆管壁增厚所致的管腔狭窄和闭塞，因而胆管截断多表现为突然的“平直状”或“杯口状”，分界较清，较少表现为渐进性狭窄，与原发性或转移性胆管癌明显不同，本组病例中有22例（81.5%）符合此种表现，而其余5例原发性肝癌所致胆管癌栓梗阻近端截断的胆管为“鸟嘴状”狭窄，同时伴有局部胆管的伸展和移位，从MRI或CT上可见肝内肿瘤或肝门区转移淋巴结压迫或侵犯局部胆管，而并非癌栓所致。本组24例（88.9%）充盈缺损与其远端正常胆管交界处可见宽大的杯口，笔者称之为“下杯口征”，我们认为这是胆管癌栓与胆管癌等鉴别的另一特征性PTC表现。

关于胆管癌栓的分型，国内外学者意见尚未统一，Ueda等[12]将其分为4型，Satoh等[13]在Ueda分型的基础上进行了简化，我们认为Satoh等的分型更便于指导胆管癌栓的介入诊治。Ⅰ型：胆管癌栓位于单侧的一级分支，未达到左右肝管汇合部。Ⅱ型：癌栓延伸超过左右肝管汇合部。Ⅲ型：癌栓游离于原发肿瘤，在胆总管腔内生长。胆管癌栓首选外科手术治疗，失去手术机会时可行PTBD减黄治疗，必要时联合TACE、射频消融术等控制肿瘤，部分Ⅲ型胆管癌栓可在PTBD基础上行覆膜支架植入术治疗。本组以Ⅱ型胆管癌栓为主，占81.5%，其中多数患者因病情较重已失去外科手术机会或拒绝外科手术而行PTBD减黄治疗[10]。总之，胆管癌栓有特异性的PTC表现，PTC对胆管癌栓的诊断有重要价值。

作者：孙巍温锋卢再鸣郭启勇单位：中国医科大学附属盛京医院放射科