手助腹腔镜在胃贲门癌根治术的手术配合范文

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【摘要】目的探讨手助腹腔镜在胃贲门癌手术中的优势及护理配合特点。方法78例胃贲门患者，被随机分为手助腹腔镜组、腹腔镜组和开腹组，每组26例，总结手助腹腔镜手术效果及在术前、术中、术后的配合经验。结果78例患者均顺利完成手术，无中转开腹。手助腹腔镜组与开腹组在手术出血量、切口长度、术后开始排气的时间、进食时间、镇痛时间、住院时间等方面差异有统计学意义(P＜0．05)，在手术时间差异无统计学意义(P＞0．05);手助腹腔镜组较腹腔镜辅助组在手术时间差异有统计学意义(P＜0．05)，在手术出血量、切口长度、术后开始排气的时间、进食时间、镇痛时间、住院时间方面差异无统计学意义(P＞0．05)。结论手助腹腔镜手术在胃贲门癌手术安全可靠;术中巡回护士在术中配合要关注手术操作过程，及时补充所需物品，注意观察腹压变化;器械护士熟悉手术程序，了解手助器的结构和使用方法，在手术过程中要注意“无瘤”观念，可使手术的顺利进行并取得满意的手术效果。

【关键词】手助腹腔镜;贲门癌;手术配合;护理;无瘤技术

胃贲门癌根治术的手术方式分为传统开腹手术、完全腹腔镜手术和手助腹腔镜手术，这3种手术方式各有优缺点［1］。河北医科大学第二医院胃肠外科张占学教授设计了一种腹腔镜手助器并获得国家专利［2］。通过此装置在术中的应用，合理利用辅助切口，使手术视野更加开阔，实现了开腹手术、手辅助和腹腔镜手术在同一台手术中优势结合，并为这种手术方式命名为改良入路手助腹腔镜手术或三联合外科手术［3］。在与术者手术多次合作后，日臻熟练术前、术中、术后的配合，积累了手术中配合的经验，报道如下。

1资料与方法

1．1一般资料

回顾自2015年4月至2018年4月期间，河北医科大学第二医院普外二科住院手术治疗的78例胃贲门癌患者，术式包括手助腹腔镜(HALS)、腹腔镜辅助手术和开腹手术，每组26例。3组在年龄、性别比及肿瘤TNM分期方面差异无统计学意义。所有患者行根据胃癌治疗指南行D2淋巴结清扫，远端食管和残胃进行消化道重建。手术由同一组医师完成。

1．2纳入与排除标准

1．2．1纳入标准:经纤维胃镜检查病理活检确诊胃癌患者，肿瘤位于贲门部。术前胸腹盆腔平扫及强化CT排除肿瘤远处转移，术前无放化疗治疗史。术前血尿常规、凝血功能、传染病项目检查、肝肾功能、心电图、心脏超声和肺功能等检查显示无手术相对禁忌证。所有患者均自愿接受相应的手术方式，并签署手术知情同意书。

1．2．2排除标准:对腹腔严重粘连，伴穿孔者等并发症者，邻近脏器被肿瘤侵犯、肿瘤已远处多发转移、多脏器功能衰竭、既往有恶性肿瘤病史者未纳入本研究。

1．3护理配合

1．3．1巡回护士的配合

1．3．1．1术前准备:术前1d访视患者，向患者介绍手术概况、手术特点、术前注意事项、手术流程、术后注意事项。对于术前心理紧张的患者，可向患者介绍术者的手术经验、医院的先进技术和设备，并可请已做过同样手术的患者与之交流，消除心里顾虑，从而以积极心态接受手术，由于腹腔镜手术需在脐周穿刺，对脐部皮肤的清洁要求较严格，嘱病房护士用松节油彻底清洁患者的脐部，防止术后切口感染［4］。巡回护士、器械护士参加病例讨论，完善术前器械及物品准备，熟悉麻醉方式、手术流程和步骤。

1．3．1．2器械物品及环境准备:手术前1d根据手术方式，准备高清晰内镜摄像监视系统、冷光源、二氧化碳气腹机、负压吸引机等，并检查机器的性能。准备手助腹腔镜专用器械和常规开腹器械各一套及其他手术相关器械;查看手术室内常规配置物品，保证齐全充足，检查手术灯、手术床功能正常，手术室内严格消毒。积极准备术中可能发生的意外情况物品和各种抢救物品，出现异常及时妥善处理。

1．3．1．3麻醉配合:热情接待患者，认真完成12项查对项目，检查手术部位标识;麻醉前由术者、麻醉医师和巡回护士三方核对患者安全核查表信息，协助麻醉医师建立中心静脉通道及左上肢桡动脉置管，测量有创血压。由于手术时间较长，需防止肢体受压，在易形成褥疮的部位预防贴敷防压疮贴。

1．3．1．4术前清点:术前与器械护士清点纱布、缝线、器械等台上所有物品，检查电刀电极板是否粘贴妥当;了解超声刀的性能，掌握使用方法;妥善固定各种管道如深静脉导管、胃管、尿管等，并保持通畅。创造良好的手术环境，保持手术间内合适的温度和湿度，随时保持手术间的清洁、整齐。

1．3．1．5手术体位，站位与仪器调试:患者麻醉成功后，仰卧位。器械护士位于患者右足部侧，术者位于患者右腹部，第一助手位于患者左胸侧，第二助手位于患者左大腿侧。手术监视器两台，将主监视器置于靠近患者左肩位置，另一监视器置于患者头部的右侧方，超声刀、高频电刀置于术者侧，手术台上的各种管道和导线与相应主机相接，将超声刀与电刀术者位置，调试好各种设备，使之处于正常工作状态。

1．3．1．6术中密切观察:根据手术的进展调整各仪器，当术者把镜体放入10mm的Trocar后关掉无影灯，腹部小切口切皮时及时打开无影灯，手术间保温箱内放置适量0．9%氯化钠溶液，备用于冲洗腹腔。观察手术进展情况，及时提供应术中所需的用物，缩短手术台上等待时间。关闭腹腔前时逐一清点手术用物，防止患者腹腔内遗留物品。

1．3．2器械护士配合:器械护士提前30min上台，打开常规开腹器械包及手助腹腔镜包，与巡回护士核对器械数目，连接腔镜器械装置。配合术者常规消毒皮肤，铺无菌巾，将镜头导线与超声刀导线分别从无菌3L保护套穿过，与镜头和超声刀相应连接，将3L保护套系带打结固定在镜头与超声刀处，注意无菌操作。整理吸引器管、高频电刀导线、CO2管道，用小纱条将镜头导线、引器管、CO2管道，捆绑在一起并用克扣钳固定在患者左下部手术单处，置于第一助手侧;将导线连接在仪器上，并检查调试，超声刀、高频电刀放置在术者身后。裁剪粘贴手术巾长约30cm，宽约8cm;备碘伏小纱布若干。准备一块纱布表面倒入少量碘伏用于擦拭镜头。

1．3．3术后护理

1．3．3．1患者处置:手术结束后，巡回护士取下患者负极板，术后观察患者易形成压疮部位，如有压疮及时处理。清洁遗留在患者皮肤表面的血迹，铺盖棉被，注意保暖，做好护理记录。

1．3．3．2器械处理:先简单用毛刷和棉布擦拭腔镜器械表面的较大焦痂和污渍，再放入含酶的超声机内反复清洗(时间约15min)，用高压水枪冲洗器械管腔和缝隙内污渍及焦痂。将能拆卸器械拆卸后清洗，集中放置。洗好的腔镜器械镜面用棉布擦干，用气枪将器械缝隙内水渍吹干，镜头清洗后禁用粗糙物品擦拭，各类导线适度弯曲，有序分类放置。针对“术后器械癌细胞残留”的问题，严格对术后器械进行灭菌。使其更好地用于下一次手术［5］。

1．4方法

记录手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数目、术后拔除尿管下床活动时间、术后拔出胃管时间、肛门排气后及进食时间、拔除腹腔引流管时间、出院时间、出院前有无切口瘘及切口感染等术后并发症。

1．5统计学分析

应用SPSS21．0统计软件，计量资料以x珋±s表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．13组术中情况比较78例患者均顺利完成手术，无中转开腹患者，3组在术中情况比较显示:在手术切除标本上、下切缘距肿瘤的距离，清扫淋巴结数目方面差异无统计学意义(P＞0．05);在手术出血量、切口长度及手术时间方面存在明显差异(P＜0．05)，手助腹腔镜组较开腹组术中出血少、切口长度短，较腹腔镜辅助组具有手术时间短的优势。

2．23组在术后恢复方面比较在术后开始排气的时间、进食时间、镇痛时间、住院时间方面差异有统计学意义(P＜0．05)，手助腹腔镜组较开腹具有明显优势(P＜0．05)，较腹腔镜辅助组无明显差异(P＞0．05)。

2．33组手术主要并发症比较切口感染、肺部感染、泌尿系感染。手助腹腔镜组术后并发症总例数为2例，其发生率为7．7%，常规开腹组术后并发症为5例，并发症发生率为19．2%，腹腔镜辅助组术后并发症总例数为2例，其发生率为7．7%。3组在术后并发症数目无明显差异(P＞0．05)。3组患者并发症均经保守治疗治愈后出院。

3讨论

巡回护士要熟练掌握各种仪器的性能、关注手术进程，及时准备术中可能应用的物品，将术中所需器械、物品准备到手术台上。根据术中情况，及时开关无影灯，调整光线方向，使手术野清晰。根据手术需要调整患者头低脚高、左侧、右侧等手术体位。观察记录患者生命体征，记录尿量［6］。另外需要注意的是:由于手在腹腔中长时间操作有可能导致手助器气密性下降，需要密切观察气腹压力，及时调整，适当增加CO2气体量，避免腹腔压力波幅太大影响术中操作。术后整理导线，用潮湿的清洁软棉布擦拭，晾干，缠绕光缆线时，不可过度折叠弯曲，各机器应先关闭机器开关，然后关闭总电源［7，8］。器械护士应熟悉手助器的结构，了解手助器操作的原理，严格检查手助器和手术器械的完整性、气密性，核对器械数目，熟练掌握手术器械的性能、构成、拆装方法，严密关注术中手术操作，传递器械快、准，默契配合手术，尽量缩短手术时间和气腹持续时间。手助腔镜器械、常规开腹器械分放于两个器械车，摆放整齐有序，且注重“无瘤区”与“有瘤区”，不要混合摆放，以免影响手术配合，同时预防腹腔肿瘤种植［9］。在术中，若腹腔内携带癌细胞气体连续不断地从穿刺孔进出形成涡流会使气体在通过穿刺孔时种植于穿刺孔处，即“烟囱效应”［10］。因此，要注意检查安置手助器辅助切口和Trocar穿刺孔的密闭性，防止漏气。术中注意保护超声刀头，清理焦痂时，将刀头张开置于0．5%碘伏200ml溶液中用快档振动30s，再用碘伏纱布擦拭至无结痂，不能用针头挑或刀片刮，以免损坏刀头的表层而降低其使用寿命［11，12］。能拆开的器械必须拆开清洗。清洗彻底后烘干，包装，进行严格消毒灭菌。从上腹部置入手助器至手术结束，手助器不但是术者手进入腹腔进行操作的入口，其与腹部切口贴合紧密不漏气，并产生向切口周围牵拉的张力，也充当了切口保护器的作用，保证切口不被污染，同时利用粘贴手术巾将手套和装置密封套袖粘连，维持腹压相对平稳，该手助器装置具有简单、方便、实用的特点;另外术者利用了手的灵活性和触觉，使手术时间缩短，操作更安全有效［13］。

我们通过对26例改良手助腹腔镜胃贲门癌手术进行如下总结:(1)术前准备:由于手助腹腔镜手术兼具腹腔镜及开腹手术特点，需要准备手助腔镜器械，同时也需要准备开腹器械。(2)患者体位:手助腹腔镜手术只需采用的平卧位，无需摆“大”字位。(3)Trocar、手术器放置:手助腹腔镜手术在标记位置切开腹壁约7cm切口，放置手助器，建立气腹，在手的辅助及光源直视下安置Trocar3枚。(4)术中操作:手助腹腔镜手术利用手的触觉及腔镜器械在镜体光源下完成胃的游离、周围血管和韧带的离断、淋巴结清扫，手协助腔镜器械进行进针、出针、打结等操作，使缝合效率明显提高，简化复杂腹腔镜手术的操作过程，降低手术难度。(5)肿物切除:手助腹腔镜手术通过视觉及手的触觉确定肿瘤的大小、浸润范围并确定切除肿瘤的切缘［14］。(6)手术费用:手术费用与完全腹腔镜相差不大，虽然手助腹腔镜手术在术中使用了手助器而增加了手术费用，但因手助腹腔镜手术用荷包钳及荷包线完成食管的离断，较之完全腹腔镜手术用通过腔镜直线切割闭合器和钉仓完成;手助腹腔镜手术用90mm的闭合器将胃远端离断，完全腹腔镜手术用腔镜直线切割闭合器和钉仓完成;手助腹腔镜手术用26mm吻合器完成远端胃与食管吻合，完全腹腔镜手术依然在腔镜直线切割闭合器和钉仓完成。而在Trocar使用数量上比完全腹腔镜手术平均减少2枚左右，由于手术时间短也为手助腹腔镜手术节省部分费用，总之，两者总手术费用无明显差别。(7)标本取出:手助腹腔镜手术利用手助器辅助切口将标本在腹腔外完成切除，较之完全腹腔镜手术无需再行切开腹壁取标本，节约时间。(8)术后器械处理:手助器属于一次性物品，用完后不可回收再用，其余开腹、腔镜器械常规处理。(9)辅助手的感觉:据报道，长时间在蓝碟装置操作后会引起术者手腕酸胀及手麻木等不适［15］。术者使用的手助器较之常用的蓝碟装置，手可在腹腔内长时间操作，经术中及术后多次询问术者感受，术者未诉手腕酸胀和手疲劳麻木等不适，术中也未因手疲劳而暂停手术。经分析原因，该手助器是利用粘贴手术巾将手助器密封套袖与术者手套粘贴以保证腹腔气体不能从手助器漏出而保证气腹压相对平稳，其并没有在术者手腕处施压，术者手腕自然不会出现酸胀，手也不会疲劳麻木。综上所述，专利手助器具有结构简单、保护切口、操作方便舒适等特点，在改良入路手助腹腔镜胃贲门癌手术中具有明显的优势，为了全面提高手术配合护理质量，值得我们去了解并学习手助腹腔镜手术的手术配合，以保证手术顺利进行。

作者：刘伟；王占文；仲丽静；茹丽娜；李彦平；李涛；张占学