肘关节三联征非手术治疗分析范文

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《中国矫形外科杂志》2015年第二十三期

肘关节三联征是指肘关节后脱位合并桡骨头和冠状突骨折。Hotchkiss在1996年首次将这种复杂肘关节损伤命名为肘关节“可怕三联征”。由于肘关节的重要稳定结构大多被破坏，治疗困难，常导致复位不稳定、关节僵硬、关节炎等不良后果，因此绝大多数需要手术治疗。治疗原则是重建肘关节同心圆性中心复位及可靠的稳定性，对桡骨头、冠状突骨折尽量进行复位内固定并重视软组织的处理，从而使患者能够进行早期的功能锻炼。但对于少数损伤较轻，肘关节稳定性较好的患者，是否可以通过非手术治疗的方法，恢复稳定的、活动基本正常的关节功能，一直有所争议。最近的国外文献表明，严格掌握适应证，极少数三联征患者可以通过非手术治疗获得满意的效果。本文回顾性分析了2010年9月～2014年6月进行非手术治疗的8例患者的临床疗效，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料2010年9月～2014年6月在急诊就诊行非手术治疗的肘关节三联征患者8例。男7例，女1例;平均年龄38.9岁(18～59岁)，左侧3例，右侧5例。致伤原因:步行摔伤2例，骑电动车摔伤5例，车祸伤1例。根据Mason分型:桡骨头骨折I型3例，累及关节面均＞10%;II型5例，累及关节面均＞30%，骨折移位平均距离3.3mm(1～7mm)。根据Regan－Morrey分型，尺骨冠状突骨折I型5例，Ⅱ型3例，骨折块平均高度为冠状突高度的23%(6%～32%)，骨折移位不超过2mm。1例患者合并踝关节骨折。无开放性骨折。

1.2非手术治疗适应证(1)急诊闭合复位后即刻小幅轻柔被动伸屈肘关节，判断肘关节伸屈稳定性和侧方稳定性较好者，无明显即刻再次脱位和半脱位出现者;(2)急诊闭合复位后标准的肘关节正侧位X线片和重建CT矢状位上示肱尺关节及肱桡关节匹配良好，关节间隙匀称，无明显肱尺及肱桡关节不匹配迹象;(3)桡骨头或桡骨颈骨折无移位或轻度移位，并且不会对前臂旋转或肘部屈伸造成机械性阻挡;(4)冠状突骨折块较小(Regan.MorreyI型或者Ⅱ型)，以尖部骨折为主;(5)复位后肘关节具有稳定的运动弧，至少达到45°，并且允许在复位后2周左右开始早期的功能锻炼。

1.3治疗方法所有患者在急诊行正侧位肘关节X线片检查，确诊为肘关节三联征后在清醒状态下予以手法闭合复位，闭合复位后即刻小幅轻柔被动伸屈活动肘关节判断肘关节伸屈稳定性和侧方稳定性。然后予肘关节屈曲90°、前臂中立位石膏后托固定。再行复位后肘关节正侧位X线片检查和肘关节CT平扫+三维重建，判断桡骨头和冠状突的骨折类型和移位情况。如满足非手术治疗的适应证，可进行非手术治疗。予以石膏托固定1周后，门诊随访时拆除石膏，在医生保护下进行轻柔的小幅肘关节主动和被动活动，判断肘关节的稳定性，继续予以屈曲90°位支具制动，并行肘关节正侧位X线片检查和CT检查，评价肱尺关节的同心圆复位和稳定性，确保没有发生半脱位或者关节不匹配，观察桡骨头及尺骨冠状突的骨折有无继续移位。如果检查结果符合之前讨论的非手术治疗的适应证，复位2周时再次行肘关节正侧位X线片检查，评价肱尺关节的同心圆复位和稳定性及有无半脱位和关节不匹配，如仍符合适应证，可在肘关节稳定的弧度范围内进行早期功能锻炼。1个月内每周复查X线片，确保肱尺关节的同心圆复位和稳定性，没有发生近期的半脱位或者再脱位。早期功能锻炼包括主动及被动功能锻炼，以主动锻炼为主。肘关节屈伸活动从肘关节屈曲90°、前臂中立位开始。患者坐于矮凳，使上臂置与桌面，与桌面平齐，主动伸屈肘关节，至最大可忍受的活动范围，然后可以在康复医生轻柔帮助下适当维持伸屈角度，使之适应。从每日上下午各2次开始，以达到最大伸屈为目的，逐渐增加度数，切忌暴力辅助按压，切忌小幅来回震荡式锻炼。如屈曲不理想时，可予以仰卧位抬高患肢，置于过头的位置，靠重力帮助下加大屈曲功能。练习旋转功能时保持患肢夹紧胸壁，进行旋前旋后练习，初始次数同前，在能够耐受的情况下，逐渐加大训练次数和训练时间。6周内在锻炼间歇期用支具将肘部制动在屈肘90°前臂位于中立位。一般8周骨性结构和韧带完全修复，可开始力量训练。

1.4随访记录指标患者伤后1、2、3、4、6周，2、3、6、12、24个月分别进行随访。随访时行肘关节正侧位X线片检查，必要时行CT检查。记录肘关节伸屈、旋前旋后度数，肘关节稳定性(通过屈曲20°位的内外翻实验)。随访6个月后记录患肢握力，Mayo肘关节功能评分(Mayoelbowperformancescore，MEPS评分)，桡骨头和冠状突骨折愈合情况，以及X线的肘关节创伤性关节炎水平(Broberg－Morrey分级)。记录并发症，如关节僵硬、异位骨化和尺神经病变等。

1.5统计学处理满足正态分布的连续数值变量行SD描述，所有统计学处理用STATA9.2软件完成。

2结果

所有患者均获得随访，随访时间12～38个月，平均18.5个月。肘关节活动度为屈曲(121.8±10.5)°，伸直(13.8±6.3)°，旋前(76.3±9.6)°，旋后(80.1±14.8)°，患肢肌力与健侧相比平均减少12.1%。末次随访时MEPS评分(90.8±12.6)分;优6例，良2例。1例患者术后随访X线片显示有创伤性关节炎表现，Broberg－Morrey分级1级，但无明显临床症状，且为老年男性。所有患者骨折均愈合。所有患者末次随访肘关节正侧位X线片示肘关节同心圆关系良好，均获得满意的肘关节稳定性，X线片及体格检查均未发现肘关节半脱位和(或)关节面不匹配。4例患者有轻度异位骨化，但均未形成骨桥，未明显影响肘关节活动功能。未及尺神经病变等其他并发症。典型病例见图1。

3讨论

肘关节三联征是指肘关节后脱位同时合并桡骨头和冠状突骨折。这是一种特殊的涉及肘关节多个结构且严重破坏肘关节稳定性的复杂损伤。肘关节三联征具有以下特点:(1)肱尺关节后脱位;(2)上尺桡关节多稳定;(3)冠状突骨折绝大多数在其高度50%以下(即Regan－MorreyI型和Ⅱ型)，且基本为横断骨折，此冠状突骨折块虽然在X线片显示可能很小，但它却可影响肘关节后脱位的骨性支撑并和前方关节囊附着点的稳定性;(4)经常合并内侧副韧带和外侧副韧带及伸肌总腱止点损伤。此类损伤常可导致陈旧性持续不稳定和创伤后关节退变，需积极治疗。有关肘关节三联征的治疗目标已经达成共识:(1)重建肘关节同心圆性中心复位及稳定性;(2)早期活动;(3)争取取得良好的关节功能;(4)减少并发症。绝大部分肘关节三联征需要手术治疗，通过手术达到以上治疗目标，早期恢复肘关节的功能。国内外只有少量文献提及对此类损伤进行非手术治疗，疗效不一。回顾本院近几年急诊收治的新鲜三联征患者进行分析，对于极少数急诊复位后肘关节稳定性较好的患者，根据经验性的非手术治疗适应证，进行了非手术治疗，均取得了较好的疗效。但在最终肘关节伸屈功能上，本组病例在伸直时常残留15°左右畸形，这与损伤程度和最终软组织挛缩密切相关。国外文献报道可以应用吲哚美辛进行异位骨化的预防，降低异位骨化发生率，但是对于新鲜骨折，吲哚美辛有影响骨折愈合的风险，本组病例均未给予吲哚美辛预防异位骨化，虽然4例患者出现了轻度的异位骨化，但均未形成骨桥，均未明显影响肘关节活动。

对于肘关节三联征非手术治疗，由于目前还没有标准的非手术治疗模式和术后康复指南及建议，因此在不同国家、不同医院和不同骨科医生对非手术治疗的方法也不尽相同，如Guitton和Ring，Mathew，Chan和国内郑强等人的非手术治疗指征均有差异，康复方法也不尽相同。同时Mathew，Guitton，Ring，Chan等的文献，他们在急诊复位后均未进行即刻的稳定性判断，并且急诊均未行相关的三维CT检查，这可能和其患者随后创伤性关节炎发生率较高有关。此外本组患者稳定运动弧要求较既往国外文献高。对肘关节三联征非手术治疗的适应证把握上，本组也更为严格，是否对最终临床疗效有所促进也正是本文希望探讨的目的之一。本组康复流程相比Mathew，Guitton，Ring和Chan等及国内文献报道有明显区别，强调康复过程的程度而不是强调康复训练的频率，事实证明与之相比在更有针对性的康复治疗下，减少了患者痛苦，达到了同样的锻炼效果。

作者认为非手术治疗的关键是对适应证的严格掌握和系统的随访及指导下的康复锻炼。作者认为非手术治疗必须满足:(1)急诊闭合复位后即刻小幅轻柔被动伸屈活动肘关节，判断肘关节伸屈稳定性和侧方稳定性较好，无明显即刻再次脱位和半脱位出现;(2)急诊闭合复位后标准的肘关节正侧位X线片和重建CT矢状位上示肱尺关节及肱桡关节匹配良好，关节间隙匀称，无明显肱尺、肱桡关节不匹配迹象;(3)桡骨头或桡骨颈骨折无移位或轻度移位，并且不会对前臂旋转或肘部屈伸造成机械性阻挡;(4)冠状突骨折块较小(Regan－MorreyI型或者Ⅱ型)，以尖部为主;(5)复位后肘关节具有稳定的运动弧，至少达到45°，并且允许在复位后2周左右开始早期的功能锻炼。标准较Mathew等人明显严格。本研究的不足之处在于缺乏更长期的随访，Chan等于2014年报道了12例保守治疗的“恐怖”三联征患者的随访结果，平均随访34个月，是目前文献中随访时间最长的报道，但他们认为此研究仍不能充分的评价后期发生并发症(特别是创伤性关节炎)可能性。对于肘关节三联征这种复杂的骨折脱位，由于软组织损伤极重，对肘关节稳定性的破坏大，只有极少数患者有非手术治疗指征。因此，骨科医生必须十分谨慎的把握好适应证，在复位后仔细查体，认真对照适应证，同时密切随访，防止出现非同心圆复位和半脱位，予以正确的功能康复。对于这类极少数患者，非手术治疗的疗效较好，患者容易接受，而且经济花费相对手术治疗要少很多，也是一种可以选择的方法。

作者：黄晓文 公茂琪 蒋协远 单位：清华大学医学中心 北京积水潭医院创伤骨科