皮样细胞肿瘤临床病理分析范文

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《诊断病理学杂志》2016年第六期

［摘要］

目的探讨子宫血管周上皮样细胞肿瘤(PEComa)的病理形态、免疫组化特征及鉴别诊断。方法对6例子宫血管周上皮样细胞肿瘤行HE及免疫组化染色，并结合相关文献进行复习。结果6例肿瘤均由透明或嗜酸性细胞巢或宽窄不等的细胞索组成，间质血管丰富并伴有不同程度透明变性。免疫组化:6例肿瘤细胞vimentin、HMB45、SMA和desmin均不同程度(+)，CK、S-100、melanA和CD10(－)。本组1例失访，其余5例均存活。结论子宫血管周上皮样细胞肿瘤是一种罕见的间叶性肿瘤，具有比较特征性的病理形态及免疫组化特点。

［关键词］

子宫肿瘤;上皮样细胞;免疫组化;鉴别诊断

血管周上皮样细胞肿瘤(perivascularepithelioidcelltumor，PEComa)是一组非常罕见的间叶性肿瘤，组织起源不明，可发生于人体多处不同脏器，而且命名多样，容易误诊。发生在子宫的PEComa甚为罕见，Bonetti等［1］在1992年报道了首例子宫PEComa，至今，国外文献仅见不足百例报道［2］，国内文献多为小样本及个案报道。本文收集6例子宫PEComa并结合文献进行复习，以探讨其病理形态及免疫组化特征、诊断和鉴别诊断并分析其生物学行为。

1材料与方法

1.1材料病例来自2008—2014年间西安交通大学第一附属医院活检及会诊病例，6例患者已行子宫或肿瘤切除，病理诊断明确。

1.2方法肿瘤标本均经4%甲醛固定，常规脱水，石蜡包埋，4μm厚切片，HE染色，光镜观察。免疫组化采用EnVsion两步法。所用抗体CK、HMB45、melanA、SMA、desmin、vimentin、CD10、S-100和Ki-67均购自福州迈新生物技术开发有限公司。

1.3结果判定采用半定量计数方法，以细胞膜、细胞质或细胞核呈棕黄色颗粒状着色判定为(+)，阳性细胞数0为(－)，1%～5%为(1+)，6%～50%为(2+)，＞50%为(3+)。

2结果

2.1临床特点6例患者年龄20～51岁，平均41.5岁。4例主要临床症状为下腹疼痛，发现盆腔包块半年至6年;另2例因月经量多、下腹痛检查发现宫颈肿块。4例发生于子宫体部的肿瘤已行全子宫切除术，发生于宫颈的2例行肿瘤剥除术(表1)，1例失访，另5例随访时间6～71个月，均无肿瘤复发。

2.2病理检查

2.2.1巨检6例肿瘤均为圆形或椭圆形，无包膜，界限较清楚，实性，质地中等;切面呈灰粉或灰白色，无出血、坏死，直径分别为3.5～7cm。4例发生于子宫体部，2例发生于子宫颈部(表1)。

2.2.2镜检6例肿瘤中，4例(例1、3、4和6)完全由上皮样肿瘤细胞构成，2例(例2和5)由上皮样肿瘤细胞和梭形肿瘤细胞混合构成，但是仍以上皮样细胞为主(占90%～95%)，梭形细胞仅局限性存在(占5%～10%)。上皮样瘤细胞界限较清楚，体积较大呈圆形或多边形，胞质透明或淡嗜酸性细颗粒状围绕在细胞核周围，细胞核大，圆形或椭圆形，中位，染色质呈细颗粒状，有的细胞核内可见清楚的小核仁，也可见一些细胞核呈固缩样，染色深，形状不规则。上皮样瘤细胞呈片状或巢团状排列，瘤细胞与血管关系密切，常紧密围绕血管排列(图1)。梭形瘤细胞边界欠清，胞质丰富、淡嗜酸性、呈条索状排列，核呈椭圆形中等大小，染色较深(图2)。梭形细胞与上皮样细胞之间可见移行。两种瘤细胞形态均比较温和，异型性小，核分裂少见(0～2个/10HPF)。间质血管较丰富，大多为薄壁血管，呈交织网状或裂隙状，也可见少数厚壁血管。间质中大多可见多少不一的嗜酸性玻变样物质，围绕肿瘤细胞团或血管壁分布，但例1肿瘤内未见明显嗜酸性玻变样物质。有的肿瘤部分区域还可见黏液样变性。肿瘤无包膜，边缘界限大多较清楚，呈推挤式生长，2例(例2和4)肿瘤边缘呈浸润性生长(图3)，类似子宫内膜间质肉瘤，并可见血管内瘤栓(图4)。

2.2.3免疫组化6例vimentin、HMB45(图5)和SMA(图6)均不同程度(+)，4例desmin(+);6例melanA、S-100、CK和CD10均(－)，Ki-67增殖指数2%～5%(表2)。

3讨论

血管周上皮样细胞肿瘤是一组较少见的、由血管周上皮样细胞构成的、在组织学和免疫表型上有独立特征的间叶肿瘤。1994年Bonetti等［3］最早提出血管周上皮样细胞的概念，1996年Zamboni等［4］首先命名这类肿瘤。PEComa是一个肿瘤家族，包括血管平滑肌脂肪瘤、肺透明细胞“糖”瘤、淋巴管平滑肌瘤病、镰状韧带透明细胞肌黑色素细胞肿瘤和发生于子宫、胃肠道、腹腔、胰、外阴、胆道等少见的透明细胞肿瘤。发生于子宫的PEComa由于少见，常容易误诊。

3.1临床特征一般发生于成年人，年龄分布较广(17～79岁)，平均51岁［5］。多发生在宫体，少数发生在宫颈。多数患者有不规则阴道出血、下腹疼痛或子宫占位性病变，常常由B超检查诊断为浆膜下、肌壁间或黏膜下的平滑肌肿瘤。文献报道，少数PEComa可伴有结节性硬化综合征，但是发生在子宫的PEComa却很少见［6］。本组4例发生于宫体，2例发生于宫颈，均不伴有结节性硬化综合征。

3.2组织学特点巨检:多数病例表现为子宫孤立性结节，发生在肌壁间，少数为浆膜下或黏膜下，个别为多发［7］。肿瘤直径多数为1.5～5cm，有报告最大直径达30cm［8］。肿瘤切面呈灰白或棕黄色，边界清楚，无包膜。镜检:肿瘤细胞呈多边形、圆形，具有透亮到淡嗜酸性胞质，也有细胞质内可见色素的报道［9］;细胞边界清楚，偶尔显示核周嗜酸性带围绕透亮区，核小圆到卵圆形，无异型、中心位，伴有小核仁。梭形细胞相对少见，与上皮样细胞混合存在。本组2例可见梭形瘤细胞，呈束状排列，与血管关系不密切。细胞形态较规则，有些可见多核和单核瘤巨细胞，少数细胞有异型性和坏死，核分裂象多少不一(0～11个/10HPF)。肿瘤细胞主要呈巢状排列，也可伴有束状或弥漫排列，也有报道呈血管外皮瘤样排列［9］。间质血管有明显特点和诊断价值，多数病例具有丰富的毛细血管网，部分可见透明变性的小动脉以及大的厚壁血管，部分瘤细胞围绕血管周围呈放射状排列。肿瘤无包膜，周边呈推挤式或浸润性生长。Vang等［7］将子宫PEComa分为A、B两型，A型主要由透明细胞组成，显示舌样浸润性生长方式，肿瘤细胞HMB45弥漫强阳性，少部分SMA阳性;B型主要由嗜酸细胞组成，透明细胞较少，少见舌状生长方式，肿瘤细胞SMA强阳性，HMB45弱阳性。本组例4细胞学和免疫组化染色符合A型，但边缘未见舌状浸润性生长方式;其余既不属于A型，也不属于B型，但其中有2例(例2和5)肿瘤边缘呈舌状浸润生长，均表现为细胞生长活跃，密度高，核浆比大，胞质嗜酸性，均混有梭形瘤细胞，还可见血管内瘤栓，免疫组化HMB45阳性强于SMA，兼具A型和B型的特点。因此我们认为，子宫PEComa如何分型还有待大样本进一步研究，至于这种分型是否和预后相关，目前还不清楚。Fukunaga等［10］也认为还需要进一步阐明。

3.3免疫组化特点肿瘤同时表达肌源性和黑色素的标记。Folpe等［11］报道的26例软组织和女性生殖系的PEComa中，最敏感的指标是HMB45(92%)，其他抗体分别为melanA(72%)、vimentin(86%)、SMA(80%)，desmin(36%)、S-100(33%)、CK(13%)和CD117(5%)。Schoolmeester等［9］报道的16例女性生殖系统的PEComa中抗体阳性率分别为:HMB45(100%)、melanA(88%)、desmin(100%)、SMA(93%)、S-100(20%)和CK(6%)。在Fadare［12］对41例子宫PEComa的研究中，HMB45均为阳性，SMA、desmin和melanA的阳性率分别为73%、49%和41%。本组病例均不同程度HMB45(6/6)和SMA(6/6)阳性，部分病例desmin(4/6)阳性，与文献报道相似;但是melanA在本组病例均为阴性，与报道不同，分析原因可能为病例数较少之故。Fukunaga［10］报道的4例中melanA也均为阴性。Schoolmeester等［9］报道的16例中，2例melanA阴性，11例阳性指数＜5%，仅1例阳性指数＞50%。

3.4良恶性标准子宫PEComa属于一类生物学行为很难确定的肿瘤，目前尚无明确的恶性PEComa诊断标准。WHO(2003)女性生殖系统肿瘤分类中，将有浸润生长、细胞明显丰富，核增大并且深染，核分裂象增多，出现不典型性核分裂及凝固性坏死的PEComa视为恶性。Folpe等［11］提出了PEComa暂行良、恶性分类标准，表明临床侵袭性行为与肿瘤直径＞5cm、浸润性生长、高级别核分级、坏死和核分裂象＞1个/50HPF因素密切相关。恶性肿瘤具有2项或＞2项不利因素;恶性潜能未定肿瘤仅有核的多形性(包括多核)和肿瘤体积直径＞5cm，但无其他不利因素;良性肿瘤体积小，又无其他不利因素。另外，Ki-67增殖指数对良、恶性子宫PEComa的诊断可能有参考意义，＞5%的肿瘤细胞出现Ki-67表达，就可能出现肿瘤转移［2］。本组6例中2例(例2和4)Ki-67增殖指数为5%，前者可见血管内瘤栓，后者虽未见血管内瘤栓，但肿瘤直径12cm;另外例5的Ki-67增殖指数仅为3%，直径为4cm，但也出现了血管内瘤栓，因此，是否以5%的Ki-67增殖指数作为良、恶性PEComa的划分指标，还有待大宗病例进一步验证。在大多数肿瘤内如果出现血管内瘤栓，常常提示预后不佳。参考上述良、恶性划分标准，本组2例(例1和6)诊断为良性，2例(例3和4)诊断为恶性潜能未定，2例(例2和5)诊断为恶性。

3.5鉴别诊断①上皮样平滑肌肿瘤:也有许多胞质透明或嗜酸性的上皮样细胞，但在上皮样细胞中可发现梭形平滑肌细胞形态(如浆嗜酸性、纤维状、核周有空泡、“香肠状”核等)。平滑肌肿瘤也缺乏纤细的毛细血管，如果出现多核巨细胞和“蜘蛛样”细胞提示PEComa的诊断。PEComa黑色素标记阳性，而平滑肌肿瘤中常阴性。②恶性黑色素瘤和透明细胞肉瘤:与PEComs同样黑色素标记物阳性。但前者的肿瘤病史、部位、肿瘤细胞形态和与血管的关系与后者明显不同，前者S-100均强阳性而且SMA阴性。③子宫内膜间质肉瘤:二者都可有舌状生长结构，尤其肉瘤表现为更多的上皮样和黄素化组织形态时，不易鉴别。但厚壁血管、丰富的毛细血管网和偶见的裂隙不是子宫内膜间质肿瘤的特征，可作为区别点;子宫内膜间质肉瘤CD10弥漫强阳性，而PEComaHMB45和melanA大多阳性。个别报道，PEComaCD10可以阳性，但通常局部表达。④胎盘部位滋养层细胞肿瘤:CK强阳性，而HMB45和melanA阴性。其他标记物(如HPL、Inhibin)能帮助诊断胎盘部位滋养层细胞肿瘤。⑤各种类型的癌:上皮样PEComa明显有别于癌，特别是发生于宫颈和阴道的透明细胞癌。虽然罕见情况PEComaCK也阳性，但癌细胞呈CK弥漫强阳性，而黑色素细胞标记阳性。

3.6治疗与预后目前，对于体积大、发生转移的恶性PEComa常规放、化疗均无明显疗效。但Wagner等［15］应用MTOR抑制剂治疗了3例恶性PEComa，取得了一些效果，因此西罗莫司或许可做为治疗PEComa的靶向药，这还需要更多的临床试验证实。大多数子宫PEComa生物学行为良好，病变范围局限于子宫，手术完整切除是目前主要的治疗方式。有报道子宫恶性PEComa侵犯卵巢、阴道和肠管，多于3年内复发和转移，死亡时间多于复发后1～3年，转移部位多位于盆腔和肺部［13，14］。本组5例随访6～71个月，均无肿瘤复发、转移迹象，但遗憾的是诊断为恶性的1例患者失访，另1例仅随访8个月，尚需继续随访。

作者：曹培龙 王 凯 王春宝 蒋依娜 王鸿雁 单位：西安交通大学 第一附属医院病理科