老年患者肠内营养治疗遭遇高血糖研究范文

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摘要：营养不良是常见的老年综合征，在营养不良的老年患者进行肠内营养治疗时常会出现高血糖。对于低血糖的高危人群、75岁以上、预期寿命＜5年、存在精神或智力障碍等情况的老年患者，均应进行宽松的血糖控制，即空腹或餐前血糖7．8mmol／L～10．0mmol／L，餐后2h或随机血糖7．8mmol／L～13．9mmol／L，但需避免出现严重高血糖而导致的急性并发症。在进行肠内营养治疗合并高血糖的老年患者中，首先应积极治疗原发病。同时，通过选择糖尿病适用型肠内营养制剂、调整营养乳剂的输注方式、合理使用胰岛素及口服降糖药等方法控制血糖。

关键词：肠内营养，高血糖，老年 

营养不良是常见的老年综合征。有研究显示，老年住院患者营养风险和营养不良发生率较高，营养风险（NRS≥3分）的发生率为28．2％，营养不足的发生率为26．4％［1］。而糖代谢异常的比例亦随年龄增加而升高，在≥65岁的老年人群中，约25％老年人患有糖尿病，糖尿病前期的比例则高达50％［2］。因此，存在营养问题的老年患者进行肠内营养（enteralnutrition，EN）时，尤其是在应激状态下，常会发生高血糖。如果出现严重高血糖，则会引起患者死亡率增加、感染率增加、手术切口延迟愈合等不良预后。本文对老年EN患者出现高血糖的原因、血糖控制目标、进行EN时血糖波动的处理方法进行了总结。

1EN治疗引起血糖升高的原因

高血糖是EN治疗过程中的常见代谢并发症，常见于糖尿病或糖耐量减低患者，但亦可发生于原先糖耐量正常的危重症患者。进行EN时出现高血糖的原因有：（1）急性疾病、手术、创伤等应激状态下，体内糖皮质激素、儿茶酚胺类激素、胰高血糖素、生长激素等升糖激素分泌及释放增加；（2）应激状态下，免疫细胞和其他组织释放TNF－α、IL－1、IL－6等细胞因子，促进血糖进一步升高；（3）应激状态下，外周组织对胰岛素的反应性及敏感性降低，出现胰岛素抵抗；（4）选用的普通EN配方，其中碳水化合物比例较高；（5）单位时间内输入的营养液速度过快、浓度过高；（6）口服降糖药或胰岛素用量不足、用法不当。

2老年患者进行EN时对高血糖的管理

2．1住院老年患者的血糖控制

目标对于住院患者，尤其是危重症患者的血糖控制水平一直存在争议。虽然有研究表明，应激性血糖增高是危重病患者死亡的独立危险因素［3］，但并没有足够的证据来证明强化胰岛素治疗对于使用EN支持的内科或者外科的ICU患者能获益［4］。特别是老年患者，常合并多种慢性疾病、认知功能受损等，易发生无感知低血糖，可引起摔伤、骨折、诱发心肌梗死及脑卒中，故应适当放宽血糖控制目标，以避免发生低血糖。因此，中国住院患者血糖管理专家共识则指出：院内高血糖的管理主要分为危重患者和非危重患者的高血糖的管理。结合患者入院的原因以及患者的疾病状况，需要对患者进行分层管理，设定不同的血糖控制目标。对低血糖高危人群、75岁以上老人、预期寿命＜5年、精神或智力障碍、ICU内进行肠内或肠外营养等的患者应进行宽松血糖控制，即空腹或餐前血糖7．8mmol／L～10．0mmol／L，餐后2h或随机血糖7．8mmol／L～13．9mmol／L［5］。应引起临床医生重视的是，虽然对上述老年患者可采取相对宽松的血糖管理，但要严格监测血糖、必要时监测尿酮、血气、乳酸等，避免患者出现严重高血糖导致的一系列急性并发症。

2．2住院老年患者发生高血糖的处理方法

对于存在感染、创伤、心力衰竭等可引起血糖应激性升高疾病的老年患者，首先应积极治疗原发病。同时，应通过选择适宜的EN乳剂、调整营养乳剂的输注方式、使用胰岛素及口服降糖药等方法控制血糖。

2．2．1选择适宜的EN乳剂：理想的糖尿病适用型EN制剂，应适当降低碳水化合物的比例，增加脂肪所占供能比例，尤其是单不饱和脂肪酸的比例。目前临床上应用的糖尿病适用型EN制剂中，碳水化合物占总热量40％～45％，采用木薯淀粉、玉米淀粉等缓释淀粉来代替麦芽糊精、增加可溶性及不可溶性膳食纤维含量、适当增加果糖含量；同时，通过提高单不饱和脂肪酸的供能比例（＞总能量12％）、降低多不饱和脂肪酸供能比例，来改善糖尿病患者血压、血脂、血糖等指标，并减轻体重。研究发现，糖尿病适用型EN制剂不仅有利于2型糖尿病血糖控制，也可以有效控制应激性高血糖患者的血糖及甘油三酯水平，并改善预后［6－8］。2．2．2使用适当的EN支持方法：EN支持时需注意营养液的输注速度、浓度、温度、清洁度，以及患者的体位角度、舒适度，起始治疗应从少量、低浓度、低速度开始，逐渐增加，直至达到目标热卡供应量。对于合并高血糖的患者，可以选择：（1）营养泵持续滴注；（2）间歇分次滴注，一般4次／日～6次／日，200ml／次～400ml／次。EN制剂的输入速度、频度及剂量，对血糖影响程度各异，24h持续输入时血糖波动最小。血糖明显升高的EN患者应选择持续滴注的方式，待病情稳定、血糖控制后，可转换为间歇分次EN。2．2．3调整降糖药物：对于轻度高血糖患者，可采用口服降糖药控制血糖，但应注意老年患者肝肾功能等情况，如无禁忌证，糖苷酶抑制剂、DPP－4抑制剂因可研磨且发生低血糖风险低，可以用于老年2型糖尿病管饲患者，二甲双胍不适用于管饲患者。对于进行EN的高血糖患者，如口服药物无法使血糖达标或口服降糖药有禁忌者，应给予胰岛素治疗。临床上EN患者的血糖控制方式主要有间断皮下注射胰岛素法和持续静脉输注胰岛素法。静脉输注胰岛素主要用于控制急危重病患者的高血糖；对于持续EN者，每日1次或2次基础胰岛素，同时每4h给予短效或速效胰岛素皮下注射；对分次EN患者而言，给予低剂量基础胰岛素联合每次肠内营养时短效或速效胰岛素皮下注射，在血糖控制方面是有效的［5，9］。

3小结

高血糖为EN常见并发症之一，随着EN在老年患者中应用的逐渐增多，血糖的管理越来越得到临床医生的重视。选择糖尿病适用型EN制剂、使用适当的EN方式、调整降糖药物，均可有效防治血糖波动。但针对老年EN患者合并高血糖的相关研究较少，今后仍需进行更多的临床随机对照研究。

参考文献

［1］唐大年，韦军民，朱明炜，等．老年住院患者营养风险、营养不足发生率及营养支持应用状况的调查［J］．中华老年医学杂志，2011，30（11）：974－976．

［5］中国医师协会内分泌代谢科医师分会，中国住院患者血糖管理专家组．中国住院患者血糖管理专家共识［J］．中华内分泌代谢杂志，2017，33（1）：1－10．

 ［7］赵俊．2种肠内营养混悬液应用于重症应激性高血糖患者肠内营养支持的临床疗效对比［J］．实用临床医药杂志，2012，16（24）：29－30．

［8］卢薇，郑永科，顾南媛，等．两种肠内营养液应用于老年重症肺炎患者［J］．全科医学临床与教育，2016，14（2）：152－154．

［9］刘杨，何伟，周华，等．重症患者肠内营养期间的血糖管理［J］．中国危急重病急救医学，2012，24（9）：546－549．

作者：乔薇 王希 刘爽 单位：中日友好医院保健部二部