短暂性脑缺血的中西医治疗范文

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《医学研究与教育杂志》2014年第二期

1中医病机

TIA发病特点类似中医学讲的小中风，金-刘元素称之中风先兆。清代-李忠梓的《论证汇补》提到“平人手指麻木，不时眩晕乃脑卒中先兆也”。中医学认为其病机特点为脏腑、气血、阴阳失调，风、火、痰、瘀互为患，而瘀血、痰浊为该病病机的关键，气虚、肝风、肝火等导致气机失调，血行瘀滞，络脉不通，因此，活血化瘀、祛痰通络往往贯穿治疗的始终[5]。袁国强等[6]调查493例TIA患者的四诊资料，运用基于熵的复杂系统分划方法获取症候要素，确定其症状贡献度，建立诊断阈值，再通过阈值辨证结果，分析该病证候要素的组合与分布规律。最终得到结论：TIA病机为本虚标实，气虚为本，气滞、痰浊、淤血为标。俞兵和等[7]认为肾虚气弱、瘀血阻络是TIA的重要病因病机。甘永梅[8]认为风、痰、火、瘀为TIA致病之本，肾虚为其发病之内因，补肾益气活血为治病之本。张磊等[9]认为元气亏虚，脉络瘀血是TIA的主要病机。

2西医治疗

TIA的预防治疗一般采取病因治疗、药物治疗及手术。

2.1病因治疗

2.1.1血压管理徐瑞珍等[10]关于原发性高血压与脑卒中的预防的临床探讨，指出缺血性脑卒中患者轻中度血压升高有助于维持缺血区的血液灌注，大多数患者1～2d内血压可自动下降，建议降压不易过快过低，收缩压可逐步调控至160mmHg左右。Sandset等[11]急性卒中研究（SCAST）指出，对高血压伴急性卒中患者谨慎降压不能使患者受益。缺血性卒中和短暂性脑缺血发作治疗指南指出，高血压者建议改进生活方式，进行个体化治疗（I类证据，A级建议），血压降至120/80mmHg的正常水平（Ⅳ类证据），高血压前期者（120～139/80～90mmHg），如伴有心肌梗死、充血性心力衰竭、慢性肾功能衰竭等，应给予降压药物（I类证据，A级建议）。

2.1.2血糖TIA患者与缺血性脑卒中患者血糖管理规范是相同的。2009年相关领域的专家就此达成共识：空腹血糖<7.0mmol/L的TIA患者在病情稳定后，应常规进行糖耐量实验。建议空腹血糖<7.0mmol/L，糖化血红蛋白治疗目标为<7.0％。缺血性卒中/短暂性脑缺血发作血糖管理的中国专家共识组指出患者在控制血糖同时，还应综合调控患者的其他危险因素（血压、血脂等），合理用药，避免药物间的相互作用[12]。

2.1.3血脂2008年欧洲脑卒中组织缺血性卒中指南：基于26项他汀类药物、95000患者数据资料的临床研究表明，他汀类药物可使卒中发生率由34%降至27%，血浆LDL-C为3.9mmol/L（150mg/dL）作为采用一级预防他汀类药物的阈值[13]。许丽娜等[14]将96例TIA患者随机分为辛伐他汀20mg组（47例）和辛伐他汀40mg组（49例），并观察治疗7d后进展为脑梗死的病例数，结果2组患者经治疗后，颈动脉斑块面积减少1/3的例数，20mg组3例，40mg组7例，2组差别有统计学意义（P<0.05），表明通过他汀类药物降脂治疗，可降低卒中事件的发生。

2.2抗血小板阿司匹林作为唯一有循证医学证据的缺血性卒中急性期的抗血小板聚集药物。来自2008年欧洲卒中组织（EuropeanOrganization，ESO）推荐24～48h内口服阿司匹林160～325mg/d[13]，2010年《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》的推荐剂量为150～300mg/d[15]。IST111研究，19435例急性缺血性卒中患者，发病48h内开始口服阿司匹林（300mg/d）或安慰剂治疗，观察14d后及随访6个月后，治疗组和安慰剂组的死亡率及致残率。CAST研究收集21106例急性缺血性卒中患者，患者在发病48h内按完全随机原则，分为阿司匹林组（160mg/d口服）和安慰剂组。结果：治疗4周后，阿司匹林组的病死率下降（3．3％对3．9％，P=0．04），脑梗死的复发率下降（1.6％对2.1％，P=0．01），将上述2个试验进行汇总分析[16]，随访期末期显示：早期服用阿司匹林使死亡或残疾的相对危险度下降5％。杨剑文等[17]选取老年短暂性脑缺血发作患者70例，将患者随机分2组，治疗组联合口服阿司匹林、氯吡格雷，对照组口服阿司匹林，结果显示联合组TIA复发率明显低于阿司匹林组。

2.3溶栓目前认为3h以内的超早期及6h以内的早期为溶栓的最佳时间窗[18]。在欧洲及美国缺血性卒中治疗的最新指南中，推荐发病3h内进行静脉重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓治疗，发病超过3h后应用rt-PA可能有益，但应严格掌握适应证及禁忌证，但不推荐作为常规使用。

2.4外科治疗有研究表明对TIA患者实施颈动脉内膜剥脱术（CEA）可得到最大的获益[19]。而随科技的发展，介入术逐渐应用于缺血性卒中的外科治疗。Brott等[20]研究表明：颈动脉支架植入术（CAS）与颈动脉内膜切除术治疗颈动脉狭窄的有效率差异无统计学意义。2011年美国心脏协会与美国卒中协会最新的卒中或短暂性脑缺血发作患者的预防指南中指出，CAS主要适用于CEA手术高危因素者（高危因素：颈动脉内膜剥脱术后再狭窄、3级心力衰竭、严重的肺病、严重的肾病等）。

3中医辨证论治

中医学认为TIA主症：突然出现短暂性言语蹇涩或不语，一过性偏身麻木无力，单眼一过性的失明、黑蒙和（或）对侧偏瘫及感觉障碍；发作性眩晕、共济失调、复视，单侧或双侧面部、口周麻木，双侧、交叉性肢体瘫痪、感觉障碍，跌倒发作、短暂性遗忘症。杨光福等[21]将TIA分为气虚血滞型、气郁血滞型、痰湿血滞型、阴虚血滞型、阳亢血滞型、痰阻血瘀型6个证型，拟定通滞系列配方辨证治疗。张瑞丽[22]据多年临床经验，根据患者的个人差异，认为TIA病机多呈本虚标实，本虚为气虚、血虚、阴虚，标实为风、火、痰、瘀，治疗应急则治其标，缓则治其本。从而从肝阳上亢、肝肾阴虚、风痰阻络、气虚血瘀4个证型对TIA进行辨证施治。魏东[23]将TIA分为肝阳上亢、风痰阻络、气虚血瘀、痰瘀阻络、肝肾阴虚5个证型，治疗中重用“治血”药如桃仁、红花、丹参、川芎等，并在调整机体阴阳偏盛偏衰、使阴平阳秘的同时，努力使气血运行通畅，从而做到补而不腻，活而不散，平和适中。

4中西医结合治疗

目前，临床中有诸多学者用中药联合西药来治疗TIA，临床实践也证明，中西药综合治疗可明显降低TIA的发作频率，降低TIA终点事件的发生率，比单纯的西药治疗疗效显著。徐昕宇[24]将TIA患者185例，随机分为治疗组95例与对照组90例。对照组采用常规西医治疗，治疗组在对照组治疗基础上采用中医辨证中西医结合治疗。结果：治疗组总有效率为85.8％明显优于对照组总有效率72.2％，2组差异有统计学意义（P<0.05）。焦卫东[25]将100例TIA患者随机分为2组，对照组给予抗血小板聚集、降脂、脑保护、降压、降糖等治疗，治疗组在此基础上加服中药。结果治疗组患者的神经功能恢复及日常生活质量提高均优于对照组。2组差异有统计学意义（P<0.05）。刘颖等[26]将TIA患者随机分为2组，每组49例，2组常规给予抗血小板聚集、降脂、控制血糖、血压等治疗，对照组给以复方丹参注射液治疗，治疗组给以丹红注射液联合依达拉奉治疗，结果治疗组总有效率高于对照组，脑梗死发生率低于对照组，2组差异有统计学意义（P<0.05）。其次，颈动脉内膜剥除术和血管内支架术等术后运用中药治疗可减少其并发症和不良反应。王兵等[27]将254例颈动脉狭窄行CEA术患者随机分成2组，术后除常规用药外，观察组在CEA术后给予血栓通注射液治疗，对照组常规给予抗生素治疗，结果显示术后切口愈合等级、感染的发生率、脑卒中发生率差异有统计学意义（P<0.05）。表明术后配合使用血栓通注射液可有效预防和降低患者术后并发症。中医药在TIA的防治中广泛应用，因许多药物具有抗血小板聚集、调血脂、改善微循环的功效，并且多种中医药组方应用，并作用于多个危险因素，多个靶点，在TIA的防治中有其优势。采用中西医结合治疗TIA，可以取长补短，使TIA的临床症状得到有效控制，降低疾病的复发率，很大程度上提高了TIA患者的生活及生存质量。5展望TIA作为一种急性脑血管病而备受重视。一旦发作应及时就医，及时准确的治疗，以防止恶化进展为脑梗死，降低致死率、致残率，提高患者的生活质量。但目前TIA治疗的研究还需要大样本的随机、对照、双盲实验，从而为以后临床施治提供更加准确、有效地治疗方案。

作者：张冬立李轶璠张占英赵得华单位：河北大学研究生学院河北大学附属医院