慢性阻塞性肺疾病临床分析范文

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《医学研究杂志》2015年第七期

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病。吸烟是慢性阻塞性肺病最常见的危险因素，但却不是唯一的危险因素，非吸烟人群中COPD的患病率也高达6．6%，据估计25%～45%的患者从未吸烟。迄今为止对于慢性阻塞性肺疾病危险因素的理解在许多方面并不全面，已经发现在40岁以上成人中有肺结核病史的患者与气流阻塞相关。肺结核可以引起慢性肺功能损害，并且与第1秒用力呼气容积/用力肺活量(FEV1/FVC)均值的损伤程度有关。肺功能损害更严重的是那些更严重的肺结核患者或是后来临床表现为肺结核的患者。第4次全国结核病流行病学调查显示我国的结核分枝杆菌感染率为44．5%，同时流行病学调查结果也表明我国活动性肺结核患病率为466/10万。笔者对2011～2014年笔者医院慢性阻塞性肺病患者进行了流行病学调查以及肺结核病史的调查。采用慢性阻塞性肺疾病全球倡议诊断标准诊断气流受限，本研究旨在评价新疆地区有影像学变化的肺结核患者与慢性阻塞性肺疾病的关系。

一、资料与方法

1．研究对象:对2011年1月～2014年2月新疆维吾尔自治区人民医院门诊及病房患者进行了慢性阻塞性肺疾病的流行病学调查，由有经验的肺功能检查医师按照美国胸科协会推荐的诊断标准进行肺功能检查，并获得医院伦理委员会的批准。所有患者的病案、胸部CT结果记录在医院的数据处理系统。

2．方法:本研究中肺功能检查按照2005年美国胸科协会和欧洲呼吸年会推荐的诊断标准进行［8］。笔者分析了40岁以上患者至少3次的肺功能检查结果并进行了胸部CT检查。按照2014年GOLD指南气流受阻的标准应用支气管扩张剂后FEV1/FVC＜70%。气流受限的严重程度也按照GOLD指南分级，影像学改变由2名有主治医师以上的有经验的影像学家评价并按照表1进行了分类。不论结核是否活动，由结核引起的胸部影像学上的任何肺实质改变被定义为结核瘢痕阳性。

3．统计学方法:采用SPSS16．0统计软件进行统计学分析，所有数据用均数±标准差(x±s)或是率来表示。笔者比较了肺功能检查的中位数(均值)，以及有结核瘢痕的患者气流受限发生的频率。应用t检验和卡方检验进行统计学分析，对于有结核瘢痕的患者与气流受限的关系进行Logistic回归分析，以P＜0．05为差异有统计学意义。

二、结果

总计1600例患者，其中男性729例，女性871例。笔者医院患者中60%来自新疆南疆地区，年龄的中位数是51岁。依据ATS/ERS按照GOLD指南肺功能分级标准评价了气流阻塞的严重程度，更多有肺结核影像学改变的患者肺功能分级更严重;55%有肺结核影像学改变的患者GOLD肺功能分级3级或4级，只有24%无肺结核影像学改变的患者GOLD肺功能分级3级或4级。人口统计学特征见表2。由表3可见1600例患者中480例(30%)发现有肺结核引起的影像学改变。其中大部分表现为中度变化。无一例表现为活动性肺结核(表3)。所有患者相应的影像学变化以及得到的肺功能结果见表4。既往有肺结核影像学改变的患者表现出更低的FEV1，占预计值的百分比和FVC占预计值的百分比，详见表5。1600例患者中492例患者肺功能显示气流阻塞，这种表现在有影像学改变的肺结核患者中更常见，在480例有影像学改变的肺结核患者中156例患者有气流阻塞，没有肺结核影像学改变的患者中只有9．1%的患者表现出气流阻塞。两者间差异有统计学意义(P=0．000，卡方检验，表6);有影像学改变的肺结核所致的气流受限的相对危险度为3．8，95%CI:2．54～5．64，对吸烟的状况校正后的相对危险度为3．12，95%CI:2．01～4．67。

三、讨论

肺结核在诊断时、治疗中、治疗结束后几年都与气流受限相关。肺结核可引起金矿工人慢性肺功能损害，随着肺结核分期不同肺功能损害逐渐增加。肺结核患者气流受限的患病率从28%～68%不等。在一项大规模的人群为基础的研究中已经揭示出肺结核病史与气流阻塞相关］，然而，有关肺结核引起的肺病影像学改变是否对肺功能有影响尚不明确。新疆地区肺结核高发，然而肺结核的防控仍然存在不足，肺结核治疗不彻底反复发作或原发耐药，经治疗后病灶愈合，纤维增生，气管支气管腔扭曲变形，不全或完全阻塞，导致代偿性或阻塞性肺气肿;治愈或未治愈的肺部广泛结核病灶，造成毁损肺、结核性气管或支气管狭窄。根据世界卫生组织的统计，我国是全球22个结核病高负担国家之一，同时也是全球27个耐多药结核病流行严重的国家之一。目前我国结核病年发病人数约为130万，占全球发病的14．3%，位居全球第2位。第5次结核病流行病学调查结果显示，西部地区传染性肺结核患病率约为中部地区的1．7倍和东部地区的2．4倍;农村地区患病率约为城镇地区的1．6倍。肺结核患者耐多药率为6．8%，与其他国家相比仍十分严重，肺结核患者中有症状者就诊比例仅为47%，患者重视程度不够，已经发现的患者规则服药率仅为59%，服药依从性有待提高，公众结核病防治知识知晓率仅为57%，需要全社会共同参与结核病防治健康教育工作。

近年来的人群研究结果证明肺结核是慢性阻塞性肺疾病的重要危险因素，特别是在结核病高发的国家和地区。2008年GOLD报告更新时增加了结核病的内容，即“结核病史与40岁以上成年的气道受限相关”。气流受限的诊断主要依据肺功能检测。第1秒用力呼气容积/用力肺活量＜70%作为是否气流受限的定性诊断标准，FEV1%作为气流受限的分级标准。新疆维吾尔自治区是全国结核病疫情的高发区，目前结核病仍然是新疆维吾尔自治区最严重的公共卫生问题之一，每年因结核病死亡人数仍高达7500多人;然而新疆维吾尔自治区结核病与慢性阻塞性肺疾病关系的研究仍然较少。

在这项研究中，30%的研究对象表现出肺结核引起的影像学改变，最常见的是中度的影像学改变。在这些肺结核引起的影像学改变的患者中，32．5%的患者有气流阻塞。这一数据远远高于无影像学改变的患者，差异有统计学意义。吸烟校正后对有肺结核影像学改变的气流阻塞的比值比超过3．12，差异有统计学意义。此外，按照GOLD肺功能分级标准伴有影像学变化的患者肺功能分级更严重。

这些研究结果表明，对于COPD而言，肺结核不仅是一个危险因素，而且是一个预后因素。病变广泛的肺结核可以引起限制性肺通气功能障碍，也可引起阻塞性通气功能障碍。表现为病变广泛的肺结核患者FEV1更低，气流阻塞的严重程度与疾病影像学变化的严重程度相关，尽管经过6个月的抗结核药物治疗后影像学有改善。我们也发现伴有肺结核所致影像学改变的患者比较不伴有影像学改变的患者无论有无气流阻塞也表现出较低的FEV1%和FVC%。这一点证实了Ross等的研究即肺结核与肺功能的过度损害相关。目前的研究结果与公共健康相关。到2020年COPD会成为世界第3大死因。不幸的是，目前的药物治疗并不能减少COPD病死率或是改变疾病的自然病程。因此，预防是控制COPD的一项重要策略。首先可从减少疾病的主要致病因素如吸烟等来预防，二级预防就是重点筛查早期发现COPD，三级预防可能包括确定COPD患者的管理，改善健康状况，减少或延缓病情进展或减少病情加重等不良后果［15］。目前的研究结果表明，有肺结核影像学变化的患者可能会是发展为COPD，并且影像学表现较重的患者可能气流阻塞较严重。因此，早期诊断肺结核及COPD，早期治疗肺结核及COPD会产生可能的高效成本。总之肺结核所致影像学改变与气流阻塞相关。研究表明通过对胸部影像学及气流阻塞的早期检测将会减少COPD的负担。

作者：卢冬梅 于碧磬 杨晓红 单位：新疆维吾尔自治区人民医院呼吸与危重症医学科