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摘要：在接受心脏再同步化治疗（CRT）治疗时，由于患者的心脏静脉的解剖异常、左心室起搏阈值不理想、导线脱位、膈神经刺激等因素，传统的左心室双极导线可能有左心室导线植入失败。为此，左心室四极导线应运而生。本文就左心室四极导线在临床应用中的研究进展做简要综述。
关键词：心力衰竭；心脏再同步疗法；电极，植入
慢性心力衰竭（CHF）是心血管疾病的终末期表现和最主要的死因，是21世纪心血管领域的两大挑战之一［1］。心衰的治疗目标是防止和延缓心力衰竭的发生发展［2］，尽管目前的药物治疗可以使大部分患者的临床症状得以缓解，但是远期的预后和生活质量并没有得到有效的改善。可能与部分心衰患者存在房室、室间和／或室内收缩不同步，从而导致心肌收缩力降低有关［3］。近20年来开展的心脏再同步（CardiacResynchronizationTherapy，CRT）通过改善房室、室间和／或室内收缩同步性增加心输出量，可缓解心衰症状、提高运动耐量，改善生活质量，减少住院率并明显降低死亡率［4，5］。慢性心力衰竭CRT治疗的Ⅰ类适应证包括［6，7］：窦性心律，QRS间期≥150ms，QRS波呈左束支传导阻滞（LBBB）形态，尽管接受药物治疗（OMT）但LVEF≤35％；对于射血分数下降的心衰（HFrEF）患者，无论NY－HA分级如何，若存在心室起搏适应证和高度房室传导阻滞，建议CRT而不是右心室起搏，以降低发病率。包括房颤患者。
CRT是通过静脉途径植入电极，达到起搏左右心室的目的。但是在CRT的治疗过程中及CRT治疗以后依然存在一些问题如心衰患者因左心室高起搏阈值、膈神经刺激及左室导线不稳定，使经冠状静脉植入CRT手术失败。然而，大量的术后随访发现，传统的CRT中仍有30％左右的患者无反应，研究者认为主要与存在心肌瘢痕、不均一性的电激动、非最佳起搏位置以及应用单左心室导线不足以实现左心室同步协调运动等相关［8－10］。为了提高CRT的反应率，近年CRT领域出现了多点起搏的概念。由多根导线介导的多点起搏即为多部位起搏［11］，这是较早提出并开始应用于临床的多点起搏方法。主要包括以下两种方式：①右心室双部位起搏；②左心室双部位起搏。但这两种术式存在一定的问题：手术时间较长，手术方式较为复杂，增加了术者的手术时间；适应证的人群较受限；增加患者的感染率。与传统的双极导线相比，四极导线更具有优势。MinGu［12］等登记了24例植入左心室四级导线起搏器的患者，完成了3个月的随访，并在随访中评估可用的左心室起搏位点。双极导线配置作为对照组。该实验的结果提示：出院之前，与传统的双极电极相比较，QuartetTM的左室电极提供了更多的左心室起搏位点（LVPSs）［中间数3（IQR2～4）比中间数2（IQR1～2），P＜0．001］。患者可用的1、2、3和4左心室起搏位点在QuartetTM左心室四极电极导线是100％、91．7％、58．3％、33．3％，而在双极导线上是91．7％、70．8％、0％、0％。由左心室四极电极提供的可用的左心室起搏位点的中间数和四分位数的数值在出院之前和出院之后3个月内始终保持一致。由此可以看出与双极电极相比较，四极电极导线可以提供更多的可用的左心室起搏位点，还可以提供更多的机会去优化CRT参数。研究者在随访当中还发现由四极电极导线提供的左心室起搏位点的数量在出院之前和出院后3个月的随访当中持续不变［3］，从而提示左心室四极电极导线具有一定的稳定性。MaciejS［13］等在研究左心室传导阻滞并植入CRT装置的患者中发现，与传统的双心室起搏相比较，左心室多点起搏使心室收缩力有较好的提高，而且双心室起搏和多点起搏装置具有良好的性能，使房室延迟得到了优化。临床随访研究中发现，传统的双极导线存在较高的起搏阈值以及较高的膈神经刺激的发生率，在很大程度上影响了起搏器的功能。随着四极导线的应用，上述问题已经明显改观。Mittal［14］等一共收集了764例患者（平均年龄在68±11岁，66％为女性）的数据。其中，738患者成功的植入了ACUITYX4导线（SpiralS，n＝231，33％；、SpiralL，n＝287，31％；、Straight，n＝218，29％）。有644名患者成功达到了目标≤2．5V的起搏阈值。
在螺旋电极中最佳的近端电极的起搏阈值的中位数低于顶端电极。所有的左心室无并发症率为98％。其中有8名患者发生左心室起搏电极移动［15］。有58名患者出现膈神经刺激，但只有3名患者需要手术干预。该项研究证明四极导线具有较低的起搏阈值，尤其是在顶电极处；近端电极起搏膈神经刺激的发生率较高，电极脱位和需要手术干预的膈神经刺激出现率都较低。To－moyukiKabutoya［16］等发表的一篇文章中，一位48岁的女性在接受CRT－D治疗的过程中，冠状静脉窦（CS）造影显示只有一个适当的前支可作为靶静脉。因此在前支的远侧部植入左心室四极导线（美敦力43989－88cm）。虽然膈神经刺激是由远端双极起搏（distal1－mid2，with21－mmdis－tance）和近端起搏（mid3－proximal4，distance21mm）引起的［17］，但是短间距的双极起搏（mid2～3，distance1．3mm）直到9V起搏时亦无膈神经刺激。共享的双极电极在每一个作为阴极的左室电极和作为阳极的右心室线圈都会通过3．0V／0．4ms时引起膈神经刺激。虽然四极导线可以通过变换起搏位点来避免膈神经刺激（例如，从远端双极到近端双极），但是在膈神经和冠状静脉窦口平行和接近时，仍难以避免引起膈神经刺激，但是通过短间距的双极起搏有可能避免引起膈神经刺激。总之，当电极植入分支有限制时，通过四极电极导线的选择，短间距的双极起搏可以很好的避免膈神经刺激。O′DonnellD［18］等比较了在接受CRT治疗的患者中植入左心室四极、三极或双极导线可利用的起搏向量的数目和最大的空间覆盖率，并评价他们的益处。发现Quartet电极有四个电极并且能够从四个解剖位置作调整［19］，还可以提供多个可利用的起搏向量，并且在设备编程上可以更加灵活，使许多患者对CRT装置有更好的延续性。研究显示［20］，与常规双极导线相比，四极导线能明显降低心衰患者的死亡率。2011年11月30日至2013年5月31日，植入St．JudeMedicalCRT－D患者共计23178例，其中左室四极导线组18026例（78％），左室双极导线组5152例（22％）。
回顾性分析发现［21］，两组的全因死亡率分别 为5．88／100患者年和7．23／100患者年，经多因素校正后，四极导线组的患者死亡风险降低18％。近期刚完成的大规模前瞻性随机对照试验（More－CRT）共入选1079例心衰患者，按2∶1的比例随机分为四极导线组和对照组，其初步研究结果在2014年欧洲心脏病学会（ESC）年会上作为一项突破性成果得以公布，即与双极导线相比，四极导线可明显降低心衰患者的死亡率（P＝0．001）。左心室四极导线在国内上市不到三年时间，国内患者的应用还不广泛。但是从国外的研究中不难发现，左心室四极导线有如下的优势：（1）使用左心室四极导线提高了CRT植入的成功率；（2）使用左心室四极导线降低了导线脱位、起搏阈值不理想以及膈神经刺激的发生率；（3）使用左心室四极导线的心衰患者在CRT的治疗下可以改善生活质量，并且逆转心室重构。工欲善其事，必先利其器。左心室四极导线的出现及应用无疑给接受CRT治疗的患者带来了福音，然而其的利弊还是值得我们进一步研究。
参考文献：
［5］中华医学会心电生理和起搏分会，中华医学会心血管病学分会，中国医师协会心律学专业委员会植入型心律转复除颤器治疗专家共识工作组．植入型心律转复除颤器治疗的中国专家共识［J］．中华心律失常学杂志，2014，18（4）：242－253．
作者：潘思宇 栾颖 单位：哈尔滨医科大学附属第二医院心内科