医师治疗高血压的临床经验范文

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《现代中医药杂志》2014年第三期

1从脾论治，调和气血

历代医家对该病的治疗，大致上不离“滋阴降火，平肝潜阳”的原则。导师认为该病除精气不足外，脾气亏虚而致机体气血失和亦是该病发生的重要因素。肾为先天之本，脾为后天之本，中州升降斡旋无力，气血生化乏源，气虚无以制阳，阳升无制而生风动血;气虚推动无力，血行迟缓易成瘀血;气虚水湿运化不力可聚生痰饮阻碍气机，气郁化火灼伤脉络而致出血。故中焦之气亏虚是气血失和的主要原因，且该病病情绵长，必然伤及脾胃。脾胃升降失司阴火上冲，上扰清空则病头痛眩晕;脾虚运化无力，脾失转运，水湿内停则水肿;痰饮瘀血阻于肾络，加之风火相煽而使肾失封藏。在治疗上认为脾胃为气血生化之源，主统血，在五行属土，具静顺之坤德，可制善行数变之风性，故宜从脾论治调和气血。正如《素问•五运行大论》曰:“其性静兼，其德为濡，其用为化……其政为谧，其令云雨，其变动注。”［2］导师对此语深有体会，认为有形之精血生于无形之气，脾藏营主卫，脾气充盛自可行云布雨，散精化血营运卫气于脏腑诸经，既可抵御外风的侵袭又可防止内风的生成，而使气血冲和、痰瘀不生、五脏安谧。故每用炒白术、黄芪、党参、山药等大补中焦之气。针对该病往往有面红口苦、失眠多梦，舌红脉弦数等阴虚阳亢有火表现亦酌情使用一些苦寒清降的药物，如黄连、黄芩、龙胆草、知母等，但导师认为这些药都属治标之品，切不可大剂苦寒伤脾败胃，同时亦不可久服，可选用石斛、枸杞子、白芍药、桑叶等滋阴敛阴平和之品长期使用。阴得阳则化，故常用菟丝子、益智仁、仙灵脾、补骨脂等温补脾肾，益火生土。并认为湿邪易于困脾，阻遏气机，是气血失和的重要因素，往往用茯苓、佩兰、苍术等祛湿健脾，用砂仁、厚朴、生姜、半夏等和降胃气。脾胃中焦气机健运，气血之源充盛而气血自和，诸病向善。

2疏肝柔肝，畅达三焦

经临床观察该病患者多有情志抑郁、忧伤或过于思虑病史。肝体阴用阳，为刚脏，主风而内寄相火，主调畅情志。若因情志因素或气血不足致气机升降失常而影响肝主疏泄和藏血的功能则生风动血，子病及母进而影响肾主封藏的生理功能则二便失司，精微失固。日久肾精不足，水不荣木则肝阴肝血亦不足。阴虚则相火亢妄或气郁日久化火煎灼阴血津液，灼血生瘀，炼津成痰又可加重肾精亏虚，两者互为因果形成恶性循环，导致病情加重。三焦为决渎之官，主通行诸气和运化水液。若三焦不畅，既可致水液代谢失常，亦可阻碍先后天之气的相互资助和化生。正如《难经•六十六难》说:“三焦者，原气之别使也。”［3］导师强调疏肝柔肝、畅达三焦气机亦是平衡阴阳，调和气血的重要方面。疏肝使肝主疏泄功能正常，气机条畅，血运通达藏血才有保障;柔肝使藏血功能正常，则发挥肝血涵养作用不使肝气亢逆，以保持三焦气机的冲和畅达。正如《血症论•脏腑病机论》所说:“肝属木，木气冲和条达，不致郁遏，则血脉得畅。”在临床上常用柴胡、白芍药、枳实、当归、川芎配伍疏肝柔肝，肝有热则血不藏，常用黄芩、薄荷疏散肝经风热;湿与热合则易阻滞气机、化火伤阴，常用栀子、蒲公英、苍术清湿泻火;血得阳则守藏于肝而不妄行，故每以山萸肉、菟丝子合用收功;同时善用木香配合香附、佛手疏肝解郁、畅达三焦。

3寓补于攻，祛瘀降浊

高血压肾损害是一种慢性演变的疾病，在消耗正气的同时，必然会导致水湿痰瘀等浊邪的积聚。导师强调在补肾生精、调和气血、畅达气机的同时必须重视用药物祛邪降浊，尤其是瘀血。瘀血阻滞气机，气郁化火生风又可冲击气血;瘀血不去则新血难生，血不利则为水，水液不行化生痰浊;痰瘀互结则变生百症。临床上常见舌边尖红，甚至舌体紫暗有瘀斑的患者，而且多是舌苔黄腻或白腻，舌下脉络迂曲暗红，脉涩或弦涩。正如《证治准绳》云:“瘀血为病，其脉必涩。”导师每辨证选用川芎、郁金行气化瘀;用赤芍、佩兰、丹参清利湿热，凉血化瘀;用益母草、牛膝利水化瘀;用海藻、昆布、生牡蛎软坚散瘀;地龙、水蛭通络袪瘀。认为瘀血的产生主要是气血失和，化热生风动火煎熬血脉而成，瘀血生成后又可加重上述因素，所以祛瘀是调和气血阴阳的必经之路。瘀血去则痰无所附，湿无所聚，气血运行通畅自然风熄火灭。并且导师认为血瘀多有气虚，加之该病患者精血津液亏耗、湿热蕴积三焦都可导致肠中糟粕积滞。肾主前后二关，若浊阴不降、清阳不升影响肾气蒸化和封藏作用则致小便清长，精微失固，肠腑浊毒内犯则伤肾。故在问诊时务必询问其大便是否通畅，若确有实邪壅塞之侯，当以攻浊通便为先，邪去正自安。临床多用大黄、黄芪、柴胡、升麻、炒白术、厚朴、当归、肉苁蓉、杏仁、枳实等药物随证选用畅通三焦，通腑利气，升清降浊，并每每以炒白术和生大黄两味同用而获良效。

4小结

刘春莹主任医师认为该病以肾气亏虚为主要病因，病机为阴阳失调，气血失和。在治疗上注重补肾健脾，调和气血;同时重视调畅气机及清除瘀血等有形实邪的积聚。在用药上不主张用苦寒滋腻药物以免伤阳败脾，善于温阳理气并辨证选用祛瘀攻下药物攻补兼施。

作者：张少田王贺勇单位：陕西中医学院