胎盘植入凶险程度的临床高危分析范文

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《实用妇产科杂志》2015年第十二期

【摘要】

目的:探讨影响胎盘植入凶险程度的临床高危因素。方法:对北京大学第三医院2003年1月至2014年12月收治的产后诊断为胎盘植入的633例病例进行回顾性调查，采用Logistic回归方法对影响胎盘植入凶险程度的临床高危因素进行单因素和多因素分析。结果:重型胎盘植入(包括穿透型及植入型)69例，轻型(粘连型)胎盘植入564例。单因素回归分析结果提示，轻型组与重型组比较，孕产妇在孕次、产次、宫腔操作次数、瘢痕子宫、多胎妊娠和前置胎盘间差异有统计学意义(P＜0.05)。多因素回归分析结果提示，瘢痕子宫、多胎妊娠和前置胎盘是影响胎盘植入凶险程度的独立高危因素(P＜0.05)。结论:有剖宫产史或合并前置胎盘以及多胎妊娠孕妇应加强监测，需警惕重型胎盘植入的发生。

【关键词】

重型胎盘植入;高危因素;瘢痕子宫;前置胎盘

胎盘植入是产科严重并发症之一，是指胎盘绒毛侵入子宫肌层，病理上将其分为粘连型、植入型和穿透型。植入型及穿透型胎盘植入的绒毛较深侵入并穿透至子宫肌层至浆膜层，甚至穿透浆膜至膀胱或直肠，程度凶险，面临着子宫破裂或致命性大出血，将其归为重型植入，而粘连型植入临床母儿结局较好，可称之为轻型植入。妊娠期尽早对重型胎盘植入的临床高危因素进行评估，对后续母儿监测和妊娠结局有重要意义。现回顾性分析2003年1月至2014年12月北京大学第三医院妇产科收治最终确诊为胎盘植入的病例，探讨影响胎盘植入凶险程度的临床高危因素。

1资料与方法

1.1一般资料选择北京大学第三医院2003年1月至2014年12月收治并经确诊为胎盘植入的患者共633例为研究对象，其中重型69例(10.9%)，轻型564例(89.1%)。多胎妊娠63例(10.0%)，辅助生殖技术妊娠98例(15.5%)，瘢痕子宫83例(13.1%)，前置胎盘181例(28.6%)。

1.2胎盘植入临床诊断标准包括具备以下3项中1项或以上［1，2］:①经阴道分娩第三产程积极处理、观察至少20分钟，胎盘未剥离需要徒手剥离。剥离过程中胎盘与子宫壁粘连，甚至剥离操作困难、胎盘破碎。②剖宫产术中胎盘不能自行剥离，徒手剥离过程中证实胎盘粘连或植入，胎盘部位发生严重出血需缝扎局部止血者，或需要切除部分子宫壁而保留子宫，或需要子宫全切除。③子宫切除标本病理检查证实有胎盘组织植入。

1.3临床高危因素指标研究纳入的高危因素包括:患者年龄、吸烟、饮酒、多胎妊娠、辅助生殖技术、合并糖尿病、合并妊娠期高血压、前置胎盘、瘢痕子宫、分娩距离上次剖宫产时间、孕次、产次、药物流产次数及宫腔操作次数。

1.4统计学分析采用Epidata数据库录入，运用SPSS19.0软件，计数资料的比较采用χ2检验。以胎盘植入程度(重型或轻型)为因变量，以高危因素作为自变量进行单因素分析;将单因素筛选有统计学意义的自变量纳入回归模型，采用逐步向前法对胎盘植入程度的相关因素进行多因素Logistic回归分析。以P＜0.05作为差异有统计学意义。

2结果

2.1重型和轻型胎盘植入临床结局比较重型患者的产后大出血(出血量＞1500ml)、切除子宫、术后入住ICU病房、膀胱损伤修补及需要输血的比率均高于轻型，差异均有统计学意义(P＜0.01)，见表1。

2.2胎盘植入凶险程度高危因素的单因素分析见表2。由表2可见，单因素回归分析结果提示:孕次、产次、宫腔操作次数、是否瘢痕子宫、是否多胎妊娠和是否前置胎盘在重型或轻型植入组间比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。而两组患者年龄、吸烟、饮酒、辅助生殖技术、合并糖尿病、合并妊娠期高血压、分娩距离上次剖宫产时间、药物流产次数比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。

2.3胎盘植入凶险程度高危因素的多因素分析分析结果显示:瘢痕子宫、多胎妊娠以及前置胎盘是影响发生胎盘植入轻重程度的临床高危因素。

3讨论

3.1研究胎盘植入凶险程度的意义胎盘植入是导致致命性产后出血的重要原因［3］，子宫切除率高，严重者可导致孕产妇死亡。胎盘植入发生率逐年增高，由上个世纪80年代的0.08%上升至0.3%［4］，其中植入型及穿透型占胎盘植入病例总数的18.4%［5］。在我们的研究中，凶险性的产后出血往往出现在植入型及穿透型胎盘植入(占78.3%)，粘连型胎盘植入仅占1.6%，重型胎盘植入的子宫切除发生率明显高于轻型(33.3%vs0)，重型胎盘植入的妊娠结局明显差于轻型，这与此前临床研究基本一致［6］，临床上往往需要术前全面评估，术中多科室合作方能挽救母儿生命，故研究影响胎盘植入凶险程度的临床高危因素，加强孕期监测，对妊娠结局有重要意义。

3.2瘢痕子宫与重型胎盘植入众多研究已证实，多次的剖宫产史、子宫肌瘤的剔除病史是临床上发生胎盘植入的易感因素［7］。随着剖宫产率的逐年增高，胎盘植入出现的概率也在逐年增加。Morlando等［8］在研究中发现，随着当地剖宫产率的提升，胎盘植入的发生几率从上世纪70年代的0.12%增加到2000年以后的0.31%。Solheim等［9］在研究中建立了一个预测模型，认为伴随着未来的剖宫产率的增加，胎盘植入将与日俱增。我们的研究结果亦提示，有瘢痕子宫的患者发生重型胎盘植入明显上升(OR14.314，95%CI7.645～26.798)。目前认为蜕膜的主要缺陷以及过度的滋养层的入侵［10，11］是造成植入的病理学原因。Jauniaux等［12］认为，在重型胎盘植入中，其植入深度是由本身肌层瘢痕缺陷使得绒毛深侵入所致，瘢痕子宫使得一部分患者子宫壁存在缺陷［13］，这可能使得胎盘附着其上时往往出现重型胎盘植入。目前孕产妇中剖宫产史比例以及子宫肌瘤手术史比例增加，使得未来发生植入凶险比例增高。Kamara等［14］认为，对于非产程中急诊剖宫产，下次妊娠出现胎盘植入的比例较产程中剖宫产要高，而我们的研究中其不影响胎盘植入的严重程度，这有待扩大样本量作进一步的研究。

3.3前置胎盘与重型胎盘植入前置胎盘患者中，其发生胎盘植入的概率要高于正常位置胎盘患者［7，15］，前置胎盘中底蜕膜部以及肌层均薄弱，绒毛易侵入肌层形成重型植入［16］，若合并瘢痕子宫，可能愈发加重胎盘植入的凶险程度。Usta等［17］在其研究中发现，随着剖宫产次数的增加，前置胎盘中胎盘植入的发生率为1.9%～50.0%。若无合并前置胎盘，5次之内的剖宫产史随着剖宫产次数增加，发生胎盘植入概率为0.03%～0.8%，而若合并前置胎盘，发生胎盘植入概率则提高到3.3%～67%［4］。在我们的研究中，重型胎盘植入中合并前置胎盘比例高达73.9%。胎盘前置的患者中，发生重型植入的概率明显增加(OR4.850，95%CI2.550～9.225)。前置胎盘不仅仅使得胎盘植入的发生率提升，也明显增加了植入的凶险程度。

3.4多胎妊娠与重型胎盘植入多胎妊娠中发生胎盘植入文献研究较少，基本上均是个案报道。Pat-souras等［18］及Topuz［19］报道了2例双胎妊娠患者发生胎盘穿透型植入导致在孕中期子宫破裂的案例，而对于其是否是影响胎盘植入凶险程度的高危因素并无相关文献研究。本研究发现，多胎妊娠中发生重型胎盘植入是单胎妊娠的2.312倍(95%CI1.015～5.264)，多胎妊娠是重型胎盘植入发生的高危因素。这可能是子宫肌层的过度拉升，同时胎盘覆盖面积增大，使得发生重型胎盘植入的概率增加。但由于多胎妊娠样本量偏小，多胎妊娠仅63例(占9.95%)，还需要进一步扩大样本量观察并证实其对于胎盘植入凶险程度的影响。

3.5孕产次与重型胎盘植入在Usta等［17］研究中，多次妊娠史以及分娩史会影响胎盘植入的发生率，但并非独立的影响因素。而Gielchinsky等［1］的研究则提示，在重型胎盘植入患者中，多次妊娠史是其发生的独立影响因素。这与我们分析结论不同，我们的研究结果表明其并不是影响胎盘植入凶险程度的独立高危因素，这有待于后续扩大样本量作进一步研究。

3.6宫腔操作与重型胎盘植入国内外多数学者认为［20］，随着人工流产次数增加，前置胎盘及胎盘植入发生率亦有明显提升，特别是轻型胎盘植入的发生，而重型胎盘植入发生几率很小。我们的研究中，多因素分析结果说明了宫腔操作史并不是影响胎盘植入凶险程度的独立高危因素。从病理学上讲，影响子宫蜕膜层形成的因素，或者影响绒毛血管的侵蚀有关的因素，如多次清宫，宫腔操作史，高血压疾患以及长期吸烟史［6］，往往可能造成轻型植入，而不会影响其植入的程度。综上所述，本研究结果提示剖宫产史、前置胎盘及多胎妊娠是影响发生胎盘植入凶险程度的重要高危因素。随着我国逐步放开二胎的生育政策，剖宫产史孕产妇比例的增加［21］，前置胎盘发生率及多胎妊娠孕产妇比例的增加，应警惕重型胎盘植入的发生。

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作者：陈运山 赵扬玉 王妍 种轶文 盛晴 单位：北京大学第三医院