中风中医经典方药探析范文

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摘要：目的：分析中风经典方药归经性味，以方测证，探讨中风病因病机。方法：以庞振中主编的《古今名医名方秘方大典》为方剂来源，分析西汉至清代的中风经典方药的归经、五味和四气，并比较唐宋前和唐宋后的变化。结果：西汉至清末期间，药物以归脾（54.62%）、肝（51.26%）、肺（41.18%）、心（40.97%）、胃（27.94%）、肾（27.52%）经多见。五味以辛（64.29%）、甘（40.76%）、苦（40.13%）多见，四气以温性（47.69%）多见，其次寒（21.85%）、平（17.86%）性。唐宋前和唐宋后比较，在归经五味四气方面无显著差异。结论：中风和脾、肝、肺、心、胃、肾经有关，多用辛、甘、苦味和温性药；唐宋前后用药规律一致。

关键词：中风；经典方；归经；五味；四气；病因病机

中风又名卒中，是以卒然昏仆、不省人事，或不经昏仆而出现半身不遂、口舌歪斜、言语不利为主症的一种疾病。中风对应于西医的脑卒中，是发病率高、致残率高、病死率高和复发率高的重大疾病，从中医药途径探讨发病机制，以寻求更有效的治疗非常必要。中医治疗疾病是在辨证论治的基本原则下治病求本、扶正祛邪、调整阴阳、脏腑和气血[1]，因而方剂体现着所治疾病的主要病机、虚实、寒热，涉及脏腑和气血功能等。本研究查阅西汉至清代的经典方剂，对治疗中风的经典方药的归经性味进行统计分析，并针对中风认识的两个阶段唐宋前和唐宋后[2]，对唐宋前后的方药进行比较，以期通过方药分析，探讨中医对中风病因病机的认识，进一步指导临床。

1材料与方法

1.1入选方剂

本研究以庞振中等编写的《古今名医名方秘方大典》[3]所载方剂为来源。入选方剂符合纳入标准，且不符合排除标准。（1）方剂纳入标准：①出处明确的方剂；②药味明确的方剂；③功效与主治明确可以用于中风先兆、中风急性期或恢复期的方剂。（2）方剂排除标准：①外用方剂；②主治仅为妇人产后中风的方剂。

1.2分析内容

（1）西汉至清代的中风方药的归经、四气和五味；（2）比较唐宋前和唐宋后中风方药的归经、四气和五味。

1.3分析方法

（1）分析药物：统计汇总入选方剂中所有的药物。（2）药物性味归经判定：以2015年版《中华人民共和国药典》[4]为主要依据，以颜正华主编的《中药学》[5]为补充依据。（3）药物性味归经的统计归类：药物中若出现同属于多种性味、归经的情况，则分别统计，比如：当归，甘、辛，温，归肝、心、脾经，则分别计入甘味药与辛味药，温性药，肝经药、心经药与脾经药。（4）药物性味归经的频次比例统计：为某一性味归经的出现频次/药物出现的总频次。（5）唐宋前后的划分：根据教科书[2]，宋代及以前的方剂归于唐宋以前方剂，宋以后的方剂归于唐宋以后方剂。（6）统计方法：应用SPSS22.0软件进行统计学分析。数据均为计数资料，用率表示。西汉至清代中风方药的归经、四气和五味采用描述性分析；唐宋前和唐宋后中风方药的归经、四气和五味的比较用χ2检验，检验水准为双侧检验，显著性水平为α=0.05。

2结果

本次研究入选方剂共58首，中药出现频次476次，涉及中药140味。唐宋以前方剂24首，中药出现频次164次，涉及中药86味，平均每首方剂中药频数6.83味；唐宋以后方剂34首，中药出现频次312次，涉及中药118味，平均每首方剂中药频数9.18味。

2.1归经规律以各脏腑划分，西汉至清末期间，药物归经频率以归脾经、肝经最多，均大于50%；其次是归肺经、心经，均大于40%；再其次是归胃经、肾经，均大于25%；其余归经的频率均低于15%。细分唐宋前和唐宋后两段时期，发现两段时期的药物归经频率呈现相似的分布。唐宋前方药的主要归经按从高到低频率依次为归脾经和肝经（均大于50%）、心经和肺经（均大于40%）、肾经（大于25%）和胃经（23.78%）。与唐宋前比较，唐宋后方剂中归心经频率减少7.27%（45.73%vs38.46%），归胃经频率增加6.03%（23.78%vs29.81%），其余脏腑归经频率接近（变化小于3.3%），经统计学分析发现，两段时期药物的各归经频率无统计学差异。

2.2五味规律按辛、甘、苦、咸、酸、淡、涩划分五味，发现西汉至清末期间使用频率较高的依次为辛、甘、苦味药，均大于40%，其余五味的使用频率低（均低于10%）。唐宋前方药的五味频率较高者为辛、甘、苦味，其余五味频率均低于10%；唐宋后方药的五味频率较高者为辛、苦、甘味，其余五味频率亦低于10%。唐宋前和唐宋后两段时期方药的五味频率分布经统计学分析无显著差异。

2.3四气规律西汉至清末期间，方药四气频率以温性最高，占47.69%；其它依次为寒性、平性、热性、凉性。其中温热性（温性+热性）药物占56.30%，寒凉性药物占25.84%。唐宋前方药的四气频率与唐宋后方药呈现一致的规律，均以温性药频率为最高（44.51%vs49.36%），其余依次为寒性、平性、热性、凉性。唐宋前和唐宋后两段时期方药四气频率比较，发现唐宋后热性药物频率较唐宋前降低，有统计学差异（P<0.05）。若合并温性和热性药、寒性和凉性药，发现唐宋前和唐宋后的温热药频率分别为57.93%和55.45%，两者无统计学差异；唐宋前和唐宋后的寒凉药频率分别为24.39%和26.60%，两者亦无统计学差异。

3分析与讨论

我们研究发现，以药物归经划分，西汉至清末期间中风方药主要归脾经和肝经（54.62%和51.26%）、肺经和心经（41.18%和40.97%）以及胃经和肾经（27.94%和27.52%）。药物的归经即药物作用的定位，是药物对机体某部分的选择性作用[6]，中风方药的主要归经体现了中风病的发病与脾、肝、肺、心、胃和肾经有关，尤其与脾、肝、肺、心经关系密切。关于中风与脏腑的关系，早期教科书描述与心、肝、肾三脏有关[7]，后来的教科书描述与心、肝、脾、肾关系密切[2，8]。中风因起病急骤、变化迅速，与风性善行而数变的特征相似，故以“中风”名之，其病因病机也以“外风”或“内风”立论，而“诸风掉眩，皆属于肝”，中风方药归肝经频率占50%以上，与历代医家考虑“风”的病机有关。中风尤其有意识障碍者，也是一种“神明”的改变，而“心主神明”；金元名医刘河间也力主“心火暴盛”而发中风，本研究中归心经药频率占40.97%，也体现了医家对中风病因病机中“心”的重视。方药分析发现归脾经药物使用频率最高（54.62%），这出乎我们意料，因为在中风发病的脏腑辨证中，肝（风）、心（火）、肾（阴虚风动）更多被提及，而脾的作用直到2013年2版《中医内科学》中才提及[2]。我们认为方剂中多用归脾经药与中风病因病机有关：①中医认为中风的发生是由于正气虚弱，加之饮食不节、情志过极、内伤积损而致，而这些因素无不和脾有关。②气虚和痰浊是中风的主要病机，脾为后天之本，又是生痰之器，脾虚则气血生化无源而气血亏虚，运化失司而痰浊内生。③四肢运动感觉障碍是中风的主要表现，中医藏象理论指出“脾在体合肌肉，主四肢”，四肢的正常活动与脾的功能有关。此外，中医治疗注重顾护脾胃之气，可能也是归脾经药出现频率高的原因之一。在我们的一系列临床研究中，发现脾在中风发病发展中的重要性。我们对168例缺血性脑卒中的体质研究发现气虚（33.9%）、痰湿体质（19.0%）占全部患者的52.9%[9]；与正常人群的对照研究和相关性分析发现，痰湿体质与中风的发病显著相关[10]，气虚质和痰湿质均与脾的功能失调有关。对210例缺血性脑卒中患者中医证型的研究发现气虚血瘀型最常见（31.4%），其次是风痰阻络型（28.6%）[11]，这两种证型都和脾虚而运化失司有关。对舌象研究发现苔质（厚苔、薄苔、无苔）和病情严重程度有关[12]，无苔患者病情最重，苔质的有无、厚薄反映了脾胃功能。此外，近现代一些中医大家在治疗中风过程中均重视脾胃[13-17]。在西医方面，最早探讨脾脏与脑卒中（中风）的文献发表在2006年[18]，此后更多的研究从免疫机制研究脾脏和中风的关系[19]，并已经在动物实验中从干预脾脏的角度研究中风的防治[20-21]。我们方药分析还意外发现归肺经药使用频率占41.18%。虽然在中医古籍中可以捕捉到肺与中风有关的论述，如清代张山雷[22]认为肝风内动，气火上逆，痰气上壅，上迫于肺，肺失清肃，气道壅塞不通而致中风。但是后人对肺在中风病机中的作用重视不够，历次版本的《中医内科学》教材中没有谈及肺与中风病机的关系。近年来，有少量文献从理论上探讨了肺和中风的关系[23-24]。我们认为，肺与中风关系密切可能在于：①气机逆乱是中风的关键病机，肺的宣发肃降有畅调气机作用；②肺为贮痰之器，而痰为中风发病的重要病因病机；③肺主一身之气，朝百脉，肺的功能有助于人体气血的正常运行；④治肺有截断扭转之寓意，唐代孙思邈《千金要方•诸风篇》[25]云：“凡风多从背五脏输入，诸脏受病，肺病最急，肺主气息，又冒诸脏故也。”从现代医学角度，肺部并发症是中风后最常见和最重要的并发症[26]。

本研究发现归胃经药物占27.94%，虽然文献中关于中风脏腑病机中没有突出胃，我们考虑胃与机体气机正常运行以及气血生化密切相关，故治疗上重视顾护胃气，留存生机。肾主骨生髓，而脑为髓海，中风病位在脑。肾和中风的关系历来受到重视，肾阴虚被认为是中风发病的根本原因之一。在我们方药分析中发现归肾经药物使用频率占27.52%，和归胃经药频率相当，远低于归脾、肝、肺、心经药物。对于五味的分析显示，西汉至清末期间中风方药最多用辛味药，占64.29%；其次是甘味（40.76%）和苦味药（40.13%），其余五味的使用频率均低于10%。中药的五味最本质的划分依据是药物功效。辛：“能散、能行”，即具有发散、行气行血的作用，多用治表证及气血阻滞之证。甘：“能补、能和、能缓”，即具有补益、和中、调和药性和缓急止痛的作用，多用治正气虚弱、调和药性等。苦：“能泄、能燥、能坚”，即具有清泄火热、泄降气逆、通泄大便、燥湿、坚阴（泻火存阴）等作用，多用治热证、火证、湿证、阴虚火旺等证。中风方药多用辛甘苦味药，体现了中风的治则主要有祛风固表，调畅气血，扶正补虚，泄火降逆祛湿，提示中风病机有虚有实。西汉至清末期间中风方药四气频率以温性最高（47.69%），其次是寒性和平性。其中温热性（温性+热性）药物频率56.30%，远高于寒凉性药物（25.84%）。中药的四气即寒、热、温、凉、平，是从药物作用于机体所发生的反应概括出来的，是与所治疾病的寒、热性质相对而言。温热与寒凉属于两类不同的性质，温与热、寒与凉是共同性质中程度上的差异。我们中风方药的药性分析提示中风病的病性以寒证更多见，寒邪凝滞、寒邪侵袭易使人体气血津液运行迟缓，凝滞阻塞而不通，这与现代医学发现缺血性中风的发病是血管闭塞的认识相符合。中医对中风认识悠久，历代医家对其病因病机及治法论述颇多，一般认为主要有两个时期。唐宋以前主要以“外风”学说为主，多以“内虚邪中”立论[27-29]。唐宋以后，以“内风”学说为主[30-34]，论点有“心火暴甚”（刘河间），“正气自虚”（李东垣），“湿痰生热”（朱丹溪），“内伤积损”（张景岳），“精血衰耗”（叶天士），“气虚血瘀”（王清任），“阴阳失调，气血逆乱”（张伯龙、张山雷等）。为此，我们将西汉至清末期间中风方药分为唐宋前和唐宋后两个阶段，比较这两个时期中风方药的归经性味。研究发现与唐宋前相比，唐宋后中风方剂的中药味数增加，从平均每张方剂6.83味增加到9.18味。唐宋前主要脏腑归经频率从高到低是归脾、肝、心、肺、肾、胃经，唐宋后是归脾、肝、肺、心、胃、肾，两个时期心经和肺经，胃经和肾经的频率稍有变化，但两个时期各脏腑归经频率无显著差异。中风病机的内风、外风分于唐宋，至清代明确提出肾液少，水不涵木，虚风内动作为中风发病的重要机制之一[35]。我们特别关注了唐宋前后两个时期的归肾经药，分析发现唐宋前归肾经药物有16种，多为附子、肉桂、干姜、川乌、草乌、细辛等辛温补阳之品，而无补益肾阴之品；唐宋以后补益肾阴中药才开始用于治疗中风，归肾经药物共有34种，但依然沿用了原来的辛温通阳之品，检索的方剂中亦无滋养肾阴为主的方剂。所以，从方药分析，唐宋后医家在认同肾阳虚的病机基础上，认识到肾阴虚的作用。

近年，有少量关于肾与中风的文献，但多限于理论探讨，有学者提出中风“肾脑同治”的理念[36-39]，一些小规模的临床观察研究也得出阳性结论。但研究方剂兼有益气、活血作用，且样本量小、非双盲随机，循证依据不够充分，难以说明从肾论治的疗效。唐宋前后中风经典方药的归经比较提示：从脏腑病机角度，唐宋前和唐宋后的认知是相一致的，推测唐宋后的诸多立论是医家各自突出自己的观点，体现了当时百家争鸣的学术氛围。唐宋前后五味的比较发现，两个时期均以辛味药使用频率最高，其次，唐宋前依次是甘、苦味药，而唐宋后是苦、甘味药，但两个时期五味频率无显著差异，表明在虚实病机方面，两个时期的认识是一致的，治疗均以祛风固表，调畅气血，扶正补虚，泄火降逆祛湿为主。关于两个时期方药四气的出现频率，均以温性最多，均依次是寒性和平性。虽然唐宋后热性药使用频率较唐宋前显著减少（6.09%vs13.41%，P=0.007），但温热药（温性+热性）的使用频率两个时期无显著差异。表明在病机的病性方面，两个时期的认识也是相一致，病性以寒性为主。总之，我们分析西汉至清末期间中风经典方药，从方测证，提示中风和脾、肝、肺、心、胃、肾经有关，尤其与脾、肝、肺、心经关系密切，病性以寒证多见，病因有虚有实，正虚有气虚、阳虚和阴虚，实邪有风、火、痰湿和瘀血。虽然，我们的结果有一些意外的有意义的发现，但我们的研究还存在一些缺陷，如方药收集的全面性、药物多个归经带来的统计和解释的复杂性，因而，未来大数据的方药分析可能会更清晰更准确地以方测证，为临床提供指导。

作者：王宇，周家伟，马洁，张云云 单位：上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院