内分泌科临床药师参与治疗案例研究范文
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摘要:目的探讨我院内分泌科临床用药常见问题，促进临床合理用药。方法结合内分泌科临床工作实际案例，进行用药审核和点评工作，从特殊人群用药、重复用药、药物相互作用、配伍禁忌、不良反应监测、超说明书用药等角度进行分析。结果临床药师通过参与临床用药治疗和药学监护，发现、解决了实际存在的用药问题。结论临床药师参与临床治疗实践可以提高临床合理用药水平，保障临床用药安全。
关键词:内分泌科;临床药师;药学实践服务;合理用药
随着医疗卫生体制改革和临床药学的发展，医院药学从以“以药品为中心，保障药品供应为主体”的工作模式转向“以患者为中心，以提供药学专业技术服务为主体，参与临床用药，服务患者”的临床药学工作模式〔1〕。而临床药师如何融入临床一线，找到临床治疗工作的切入点，促进临床合理用药亦成为热门话题和深入开展临床实际工作的难点。内分泌科患者多为糖尿病、甲状腺疾病、骨质疏松等慢性疾病为主，且以中老年人居多，常合并多种并发症，使用的治疗药物种类繁多，容易发生药物相互作用及不良反应。那么如何综合考虑患者的生理状况和疾病特点制定出合理的给药方案，以减少药物相互作用和不良反应，达到药物治疗的安全性和有效性等诸如此类问题为临床药师药学服务工作的开展带来了新的契机。本文拟从药学专业角度出发，结合临床药师参与内分泌科临床治疗的实际情况，分析临床药物治疗的典型案例，对患者治疗方案中的监护要点和个体化用药中关注的重点进行了论述和总结，在临床用药实践中发现、解决、预防潜在的或实际的用药问题，为促进临床合理用药提供参考。
1特殊患者治疗种类选择及药物剂量
1.1严重肝功能不全患者降糖药选择不合理患者，女，56岁，主要诊断为2型糖尿病，肝损伤，患者因空腹血糖及餐后血糖偏高给予盐酸二甲双胍片0.5gpotid及格列美脲片2mgpoqd治疗15天，患者用药初期谷丙转氨酶为181U•L－1，谷草转氨酶为167U•L－1。依据《二甲双胍临床应用专家共识》(2016)〔2〕，二甲双胍不经过肝脏代谢，无肝脏毒性。目前，肝功能不全患者使用二甲双胍的临床资料较少，肝功能严重受损会明显限制乳酸的清除力，建议血清转氨酶超过3倍正常上限或有严重肝功能不全的患者应避免使用二甲双胍。而格列美脲片由于尚无严重肝损伤患者治疗经验，故说明书中明确指出禁用于此类患者。因此建议医师使用胰岛素进行治疗，医师采纳，改用基础胰岛素和餐时胰岛素联合降糖。
1.2严重肾功能不全患者他汀选择不合理患者，男，71岁，诊断为慢性肾功能衰竭、2型糖尿病肾病和高脂血症，给予氟伐他汀缓释片80mgpoqn调脂治疗5天，患者用药初期肌酐为367μmol•L－1，肌酐清除率为19.19mL•min－1。依据说明书，严重肾功能不全(肌酐大于260μmol•L－1，肌酐清除率小于30mL•min－1)的患者禁用氟伐他汀。而阿托伐他汀98%经胆汁从粪便排出，只有不足2%经尿排泄，其通过肾脏排泄最低，肾脏疾病既不会对本品的血浆浓度产生影响，也不会对其降脂效果产生影响，故肾功能减退的患者可首选阿托伐他汀，且无需调整剂量。
1.3肾功能不全患者抗生素剂量使用不合理患者，男，73岁，主要诊断为2型糖尿病并糖尿病肾病，患者因肺部感染给予左氧氟沙星注射液0.6givgttqd治疗5天，患者用药初期肌酐值为106μmol•L－1，计算肌酐清除率(Creatinineclearancerate，简称Ccr)为44.31mL•min－1。临床药师考虑肾功能不全患者一些抗菌药物的给药方案应做相应调整，同时应密切监测肾功能水平。由于左氧氟沙星主要经肾脏排泄，肾功能减退者应减量或慎用。依据说明书，Ccr在20～49mL•min－1时，推荐首剂400mg，以后每24h改为200mg。医生采纳了临床药师意见，对左氧氟沙星的剂量进行了调整。此外，临床药师认为左氧氟沙星等氟喹诺酮类药物可使患者心电图QT间期延长，患者高龄且存在心脏基础疾病(心肌梗死、心功能Ⅲ级)，同时伴电解质紊乱，用药期间提醒医师密切关注患者的QT间期变化及血钾水平，并告知患者服用该药期间应尽量减少阳光暴晒和接触人工紫外线。
1.4妊娠患者抗甲状腺药物剂量使用不合理患者，女，23岁，主要诊断为“①Graves病，甲亢;②孕18周”，入院后延续院外治疗方案，继续给予丙硫氧嘧啶片50mgpotid抗甲亢治疗，期间查甲状腺功能示促甲状腺激素2.5mIU•L－1(参考值0.3～5)，游离三碘甲状原氨酸4.52pmol•L－1(参考值3.19～9.15)，游离甲状腺素12.8pmol•L－1(参考值9.11～25.47)。依据《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(2012)〔3〕，抗甲状腺药物可以通过胎盘屏障，过度治疗可能导致胎儿甲状腺肿及甲减的发生，因此，为了避免对胎儿的不良影响，应当使用最小剂量的ATD实现其控制目标，即孕妇血清FT4值直接接近或者轻度高于参考值上限。而该患者甲状腺功能已经控制到FT4正常偏低水平，TSH高达2.5mIU•L－1，提示丙硫氧嘧啶的用量偏大。与医师沟通后，将丙硫氧嘧啶剂量改为1次50mg，1日2次口服，同时提醒医师严密监测甲状腺功能，及时调整ATD剂量。
2重复用药
2.1胰岛素促泌剂联合使用患者，女，70岁，主要诊断为2型糖尿病并脑梗塞，同时给予格列喹酮片30mgpotid和瑞格列奈片2mgpotid。二者均属于胰岛素促泌剂，依据《中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识》(2012)〔4〕，磺脲类促泌剂与格列奈类促泌剂虽然在分子结构和作用靶位上存在不同，但两者合用的临床证据尚不充分，一般不推荐二者联用。
2.2肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂联合使用患者，男，50岁，诊断为2型糖尿病并糖尿病肾病、高血压2级(很高危)，同时给予贝那普利片10mgpobid和替米沙坦片40mgpobid。贝那普利属于血管转化酶抑制剂，替米沙坦属于血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，迄今为止规模最大的ONTARGET研究〔5〕表明，这一联合治疗方案既不能更有效地控制血压，也不能更有效地预防心脑血管并发症的发生，相反，还存在严重的安全问题，明显增加肾功能不全的风险。
2.3神经营养修复药物联合使用患者，男，44岁，主要诊断为2型糖尿病并糖尿病周围神经病变，同时给予维生素B12注射液0.5mgimqd及甲钴胺注射液0.5mgivqd治疗。维生素B12成分是氰钴胺，属于前药，在体内代谢成甲钴胺和腺苷钴胺而发挥作用，即甲钴胺和腺苷钴胺是体内维生素B12的两种活性辅酶形式，故维生素B12注射液和甲钴胺注射液单用一种即可。
3药物相互作用问题及处理
3.1抗血小板药物与质子泵抑制剂不合理联用患者，女，65岁，诊断为2型糖尿病，高血压3级(很高危)，陈旧性脑梗塞，既往有胃溃疡病史，给予注射用奥美拉唑(奥克)40mgivbid及硫酸氢氯吡格雷片75mgpoqd治疗6天。氯吡格雷为无活性的前体药物，须在肝脏中被转化为活性代谢物氯吡格雷硫醇衍生物来发挥药效，在这一过程中CYP2C19起主要作用。由于质子泵抑制剂奥美拉唑竞争性抑制CYP2C19活性，使得氯吡格雷的活化受到影响，故降低了其药理作用，使得用药患者发生血栓的风险增加。且奥美拉唑代谢的主要同工酶为CYP2C19，对CYP2C19亲和力比CYP3A4高10倍，故建议停用或换用无相互作用的泮托拉唑、雷贝拉唑等，医师采纳，将注射用奥美拉唑改为注射用泮托拉唑。
3.2预混胰岛素与胰岛素促泌剂不合理联用患者，男，43岁，诊断为2型糖尿病并周围神经病变，给予格列美脲片2mgpo，早餐前及诺和灵30R早晚餐前皮下注射控制血糖。诺和灵30R为一种双时相胰岛素制剂，含有30%短效的可溶性中性胰岛素和70%中效的低精蛋白锌胰岛素，皮下注射后，30min起效，2～12h达到峰值，作用持续时间可达24h;而格列美脲为磺脲类降糖药，服药后2～3h达到血药浓度高峰，作用时间也可达24h，二者合用同时发挥降糖作用，容易引起低血糖反应的发生。此外，《预混胰岛素临床应用专家共识》(2016年版)〔6〕中指出，当采用预混胰岛素1日2次或3次治疗方案时，不建议同时使用胰岛素促泌剂，因其主要不良反应与胰岛素一致，均为低血糖和体重增加。因此，临床药师建议停用胰岛素促泌剂，可视情况换用二甲双胍或糖苷酶抑制剂，医师采纳，同时根据患者肾功能调整为诺和灵30R联合二甲双胍降糖治疗，经治疗患者血糖控制良好后出院。
4加强医药沟通，避免配伍禁忌的发生
患者，女，53岁，诊断为重症甲状腺功能亢进症、甲亢性心脏病、肝损伤，因恶心、呕吐、上腹部不适给予注射用泮托拉唑(韦迪)40mg及氯化钾注射液3mL溶于0.9%氯化钠注射液100mL中静脉滴注。依据注射用泮托拉唑说明书，本品1次40mg，每次用0.9%氯化钠注射液100mL溶解后，1h内滴完。本品不宜用上述之外的溶媒配置。此外，《注射用泮托拉唑钠与氯化钾注射液存在配伍禁忌》〔7〕文献中表明，为进一步验证二者是否存在配伍禁忌，将泮托拉唑40mg溶于生理盐水100mL中，另外将10%氯化钾10mL溶于生理盐水500mL中，两组液体均呈无色透明状，用注射器抽取2mL配好的泮托拉唑溶液，注入配好的氯化钾溶液中，1h后氯化钾溶液变成淡黄色。由于两种药物混合不是马上出现变色，如果护士巡视不到位，不易发现，可能导致医疗安全事故发生。因此，建议临床医师在应用两药时，分开使用，中间应用生理盐水冲管，医师采纳，此后未再发现此类问题医嘱。
5密切关注患者病情，留意药物不良反应
患者，男，28岁，诊断为2型糖尿病，因体型肥胖，医嘱给予胰岛素泵持续皮下注射，二甲双胍片0.5gpotid及艾塞那肽注射液餐前10μgiHbid降糖治疗。用药期间行多导睡眠监测提示重度睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)，实验室检查提示乳酸由用药前1.63mmol•L－1升至用药后4.15mmol•L－1。临床药师考虑二甲双胍在缺氧状态下易诱发乳酸性酸中毒，同时《中国2型糖尿病防治指南》(2013年版)〔8〕中亦指出，由于OSAHS容易发生夜间缺氧，对于低氧血症严重者慎用或禁用双胍类药物，故建议医师停用二甲双胍，换用其他不增加体重的药物，医师采纳后换用阿卡波糖继续治疗，后患者乳酸水平恢复正常。6超说明书范围用药患者，男，82岁，诊断为2型糖尿病并肾病、周围神经病变、视网膜病变，给予前列地尔注射液(凯时)10ug溶于0.9%氯化钠注射液100mL中静脉滴注。前列地尔注射液是以脂微球为药物载体的制剂，其本质是载药的O/W型乳剂，如果加入过多的水性溶剂容易造成破乳，影响该药的靶向作用，降低临床疗效;且静脉注射引起的穿刺部位疼痛及静脉炎的不良反应发生率明显低于静脉滴注方式〔9〕，可能是由于静脉滴注前列地尔注射液有少量的前列腺素E渗漏至脂微球载体外，局部刺激血管，引起轻微的外周静脉炎〔10〕。因此，建议临床使用时尽可能按说明书提示的“缓慢静注或直接入小壶静脉滴注”。与医师沟通后，临床医生将静脉滴注改为缓慢静脉注射。笔者作为一名内分泌科临床药师，通过参与临床查房，利用药学专业知识协助医师为患者制定给药方案，在临床实践中实施用药干预，提高了临床治疗效果，及时减少并避免了可能出现的药品不良反应，充分体现了临床药师在药学服务中的自身优势。同时临床药师还需进一步加强药学专业知识及基础医学知识，培养临床思维，及时掌握最新疾病指南及药物治疗进展，在实践过程中提供合理的药学干预意见，充分体现临床药师的职业价值。
参考文献
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〔10〕夏迎春.1767例住院患者使用前列地尔注射液回顾性调查〔J〕.中国药师，2014，17(9):1541-1543.
作者：李继泉 亢卫华 崔李平 单位：河南省焦作市第二人民医院药学部
