临床药师参与药物性肝损伤治疗分析范文

本站小编为你精心准备了临床药师参与药物性肝损伤治疗分析参考范文，愿这些范文能点燃您思维的火花，激发您的写作灵感。欢迎深入阅读并收藏。

摘要：药物性肝损伤（drug-inducedliverinjury，DILI）是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤。DILI是最常见和最严重的药物不良反应之一，重者可致急性肝衰竭甚至死亡。迄今仍缺乏简便、客观、特异的诊断指标和特效治疗手段。DILI的诊断仍属排他性诊断，首先确认存在肝损伤，其次排除其他肝病，再通过因果关系评估来确定肝损伤与可疑药物的相关程度；及时准确诊断和防治药物性肝损伤具有重要意义。本文就1例肺部感染患者使用替考拉宁引起药物性肝损伤进行分析，并提出临床药师的监护建议。

关键词：临床药师；药物性肝损伤；治疗分析

1　病史摘要

患者，男，15岁，因“咳嗽、发热10余天”于2018年01月08日入院。

1.1　现病史。患者10余天前受凉后出现咳嗽、咳黄色脓痰，并胸闷、憋喘，活动后明显，左侧胸痛，咳嗽剧烈时明显，开始低热，体温37.5℃，7天前患者症状加重，体温高达41℃，给予“美洛西林、地塞米松”抗炎治疗及对症平喘治疗3天后患者症状改善不明显。4天前因患者病情较重直接来我院急诊就诊，血常规（2018-01-05）白细胞14.79×109/L、中性粒细胞百分比78.6%，C反应蛋白130.4mg/l，降钙素原0.89ng/mL，D二聚体3.22mg/l，肝功（2018-01-07）谷丙转氨酶56U/L、谷草转氨酶88U/L、谷氨酰转肽酶131U/L。急诊予以“注射用美洛西林钠舒巴坦钠（开林）、磷酸奥司他韦胶囊、盐酸氨溴索注射液（沐舒坦）”等药物治疗3天后，患者未再出现发热，目前仍有反复咳嗽、咳黄色脓痰，偶带有少量暗红色血丝，轻微活动后胸闷，为行进一步诊治，以“肺部感染”收入院。自本次发病以来，患者神志清，精神稍差，饮食睡眠差，大小便正常，体重较前无明显变化。

1.2　既往史。既往体健，否认高血压、冠心病等病史，否认肝炎、结核等传染病接触史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史，无输血史，预防接种史随当地。

1.3　体格检查。T：37.1℃，P：98次/分，R：23次/分，Bp：115/65mmHg，W：67kg，H：172cm，SPO2：96%。少年男性，神志清，精神可，发育正常，营养中等，体型正常，自主体位，查体合作。胸廓对称，双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及散在湿性啰音，右肺为著。心前区无异常隆起，未触及震颤，心浊音界不大，律齐，心音强，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，触软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，Murphy征阴性，无移动性浊音，肠鸣音正常。双膝腱反射正常，双侧巴氏征阴性。

1.4　辅助检查

1.4.1　胸部CT（2018-01-04）：双肺野大片状、斑片状、团片状、结节状、磨玻璃样、条索状高密度影，密度不均匀，边缘模糊，内见空洞及空腔影。1.4.2　血常规（2018-01-05）：白细胞14.79×109/L、中性粒细胞百分比78.6%。1.4.3　C反应蛋白130.4mg/l，降钙素原0.89ng/mL，D二聚体3.22mg/l。1.4.4　呼吸道感染病原体IgM（2018-01-07）：流感B抗体阳性。1.4.5　G+GM：阴性。1.4.6　肝功（2018-01-07）：谷丙转氨酶56U/L、谷草转氨酶88U/L、谷氨酰转肽酶131U/L、白蛋白32.2g/L。1.5　临床诊断。双肺感染。1.6　治疗经过。患者入院后完善各项辅助检查，第1天给予替考拉宁0.4givdripqd，美罗培南1givdripq8h，谷胱甘肽片100mgpotid治疗。入院第5天患者谷草转氨酶82U/L、谷丙转氨酶188U/L、谷氨酰转酞酶158U/L、碱性磷酸酶134U/L，转氨酶较入院前明显升高。临床药师与医师讨论：患者入院前肝功转氨酶轻度升高，入院后在保肝治疗的同时肝功损伤加重，考虑为新增加药物所致，替考拉宁、美罗培南都可能引起肝损伤。有报道1%-6%的患者在静脉注射美罗培南14日后出现血清转氨酶上升[1]，因此考虑为替考拉宁引起肝损伤加重。临床药师建议：停用替考拉宁，改用利奈唑胺0.6givdripqd，停用谷胱甘肽片，改用甘草酸二胺肠溶胶囊150mgpotid，其他治疗药物不变。入院第9天，即停用替考拉宁后第4天，患者谷草转氨酶42U/L、谷丙转氨酶81U/L、谷氨酰转肽酶70U/L，肝功较前好转。入院第10天，偶咳嗽，T36.2℃，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿啰音，胸部CT扫描示双肺病变较前明显好转，予以出院。出院后继续口服克拉霉素缓释片0.5gqd，甘草酸二胺肠溶胶囊150mgtid，2周后随访，患者肝功恢复正常[2-3]。

2　分析与讨论

2.1　患者肝损伤的原因分析。患者为15岁的少年男性，因“咳嗽、发热10余天”诊断为“双肺感染”，患者既往体健，入院前1天肝功谷草转氨酶88U/L、谷丙转氨酶56U/L、谷氨酰转肽酶131U/L。入院第1天给予注射用替考拉宁、美罗培南抗感染治疗，谷胱甘肽片保肝治疗，后查肝功谷草转氨酶82U/L、谷丙转氨酶188U/L、谷氨酰转酞酶158U/L、碱性磷酸酶134U/L，提示肝损伤加重。找出患者肝损伤加重的原因，是解决问题的关键所在[4]。

2.2　患者肝损伤的处理措施分析与选择。针对患者应用注射用替考拉宁引起药物性肝损伤，临床药师分析：①国际医学组织理事会根据ALT、ALP水平计算R值［（ALT实测值/ALT正常值上限）/（ALP实测值/ALP正常值上限）］对DILI进行分型[5]。R≥5，肝细胞损伤型；5<R>2，混合型；R≤2胆汁淤积性。本患者R=3.51，ALT>3×正常值上限，属于混合型。目前国际上通常将急性DILI的严重程度分为1-5级，我国结合肝衰竭指南对分级略作修正。0级（无肝损伤）：患者对暴露药物可耐受，无肝毒性反应。1级（轻度肝损伤）：血清ALT和/或ALP呈可恢复性升高，TBIL<2.5ULN，且INR<1.5。多数患者可适应。可有或无乏力、虚弱、恶心、厌食、右上腹痛、黄疸、瘙痒、皮疹或体质量减轻等症状。2级（中度肝损伤）：血清ALT和/或ALP升高，TBIL≧2.5ULN，或虽无TBIL升高但INR≧1.5。上述症状可有加重。3级（重度肝损伤）：血清ALT和/或ALP升高，TBIL≧5ULN，伴或不伴INR≧1.5。患者症状进一步加重，需要住院治疗，或住院时间延长。4级（ALF）：血清ALT和/或ALP升高，TBIL≧10ULN或每日上升≧1.0mg/dl（17.1μmol/L），INR≧2或PTA<40%，可同时出现腹水或肝性脑病；或与DILI相关的其他器官功能衰竭。5级（致命）：因DILI死亡，或需接受肝移植才能存活。本患者TBIL=1.1ULN<2.5ULN，INR<1.5，肝损伤程度为1级（轻度）。②DILI首要治疗原则为及时停用可疑药物。本患者药物性肝损伤由外用药引起，首先应停用注射用替考拉宁。③本患者为轻度混合型DILI，根据药物性肝损伤诊治指南（2015），加用保肝药物甘草酸二胺肠溶胶囊。④治疗期间定期监测肝功能。

2.3　治疗措施和结果。临床药师与医生、患者讨论后，停用注射用替考拉宁，改用利奈唑胺0.6givdripq12h，停用谷胱甘肽片，改用甘草酸二胺肠溶胶囊150mgpotid。停用替考拉宁后第4天，检测肝功谷草转氨酶42U/L、谷丙转氨酶81U/L、谷氨酰转肽酶70U/L，与入院前1天相比肝功转氨酶明显降低。出院后2周随访，肝功谷草转氨酶28U/L（15-40）、谷丙转氨酶46U/L（9-50）、谷氨酰转肽酶55U/L（10-60），碱性磷酸酶123U/L（4-450），转氨酶恢复正常。

3　总结与建议

通过对本患者应用注射用替考拉宁后肝功损伤加重的治疗分析，临床药师总结：①对于已经存在肝损伤的患者，应避免使用替考拉宁抗感染治疗；②对于DILI应及时停用可疑药物，根据病情加用保肝药物；③密切监测肝功变化，直至恢复正常。

参考文献

[1]　李琳,李玉成,钱皓瑜.替考拉宁治疗COPD合并革兰阳性球菌感染的临床观察[J].中华医院感染学杂志,2013,23(12):2975-2976.

[2]　林方芳,王凌.替考拉宁致急性肝损伤[J].药物不良反应杂志,2016,18(5):373-374.

[3]　王东晓,左震华,李莉,等.1例老年肺部感染患者的药学监护[J].中国药物应用与监测,2013(1):24-26.

[4]　胡茗.替考拉宁临床应用进展和安全性评价[J].天津药学,2012,24(6):42-45.

[5]　中华医学会肝病学分会药物性肝病学组.药物性肝损伤诊治指南[J].肝脏,2015,23(10):1752-1769.

作者：张涛 裴可灵 时文波 徐爱华 单位：山东电力中心医院