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《上海医学杂志》2015年第六期
肱骨外上髁炎俗称网球肘，以肘关节外侧疼痛为主要临床表现，患者在用力握拳和前臂作旋前伸肘动作（如绞毛巾、扫地等）时疼痛可加重，且局部有多处压痛。局部注射类固醇激素是治疗肱骨外上髁炎的常用方法，其近期效果较好，但复发率较高。发散式体外冲击波（radialextracorporealshockwavetherapy，rESWT）是治疗骨关节疾病的新方法，具有非侵入性、方法简单、并发症少、患者痛苦小等优点。本研究通过比较rESWT与局部注射治疗肱骨外上髁炎的疗效，旨在为肱骨外上髁炎的治疗提供参考。
1对象与方法
1．1研究对象选取2013年6－12月在复旦大学附属闵行医院疼痛门诊就诊的57例肱骨外上髁炎患者，所有患者均符合《临床诊疗指南•疼痛学分册》肱骨外上髁炎的诊断标准，即肱骨外上髁部位明显压痛和压痛，握拳伸腕和旋转前臂时疼痛加重，Millers试验阳性。排除凝血功能障碍、正接受抗凝药物治疗、妊娠、局部感染、肿瘤和糖尿病患者。
1．2分组入选患者中，中途放弃治疗5例，随防脱落9例，最终43例患者纳入本研究，按随机数字表将其分入rESWT组（23例）和局部注射组（20例）。rESWT组患者采用rESWT治疗，每7d治疗1次，共4次。局部注射组患者采用局部注射治疗，每7d治疗1次，共3次。
1．3治疗方法应用MP100体外冲击波治疗仪（瑞士StorzMedical公司）行rESWT治疗：清洁患侧肘部，肱骨外上髁涂抹耦合剂，将rESWT焦点对准肱骨外上髁压痛最明显处，调节发射体第二焦点至治疗部位，治疗压力为2．0～3．5bar（1bar＝100kPa），频率为4～8Hz，手柄压力中至重度，每次冲击600～2000次，每次治疗15～30min。局部注射治疗：在肱骨外上髁处桡侧腕短伸肌起始部深层注入抗炎镇痛液（即复方倍他米松注射液3．75mg、2％利多卡因5mL和0．9％氯化钠溶液10mL的混合液）3～5mL。
1．4疗效评定采用疼痛视觉模拟评分（VAS评分）评估治疗前和治疗后1个月、6个月、1年时的疼痛程度。评定两组患者治疗后1年的临床疗效［4］。治愈：患者感觉局部疼痛症状消失，医师用手指加压后压痛减轻或消失，日常活动正常，肘关节活动自如，患侧持物有力。显效：患者感觉局部疼痛症状或压痛减轻，日常活动改善，患侧持物较治疗前有好转。无效：患者感觉局部疼痛症状无改善或加重，压痛仍明显，日常活动受影响，患侧持物与治疗前比较仍然无力。显效率＝（治愈患者数＋显效患者数）／患者总数×100％。
1．5统计学处理应用SPSS13．0统计学软件。计量资料以x－±s表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以频数（n）和百分率（％）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1一般资料两组间年龄、性别构成、病程的差异均无统计学意义（P值均＞0．05）。
2．2治疗前后疼痛VAS评分两组间治疗前的疼痛VAS评分的差异无统计学意义（P＞0．05）。两组治疗后1个月时的疼痛VAS评分均显著低于同组治疗前（P值均＜0．05）。局部注射组治疗后1个月时的疼痛VAS评分显著低于rESWT组同时间（P＜0．05），但治疗后6个月和1年时的疼痛VAS评分显著高于rESWT组同时间和同组治疗后1个月（P值均＜0．05）。rESWT组治疗后各时间之间的疼痛VAS评分的差异均无统计学意义（P值均＞0．05）。
2．3临床疗效rESWT组治疗后1年的显效率为87％，显著高于局部注射组的50％（P＜0．05）。
3讨论
肱骨外上髁炎是一种由慢性劳损所致的肘外侧疼痛综合征，患者由于肌肉的反复收缩劳损和肱桡关节的反复超长运动，导致桡侧伸腕肌群出现累积性损伤，肌纤维在肱骨外上髁附着处发生末端损伤，表现为纤维部分撕裂、骨膜破损出血、骨膜下血肿形成，进而发生骨化和增生。目前，肱骨外上髁炎多采用保守治疗，包括理学康复、关节支具和局部注射治疗。由于物理学康复治疗需要患者频繁去医院接受治疗，故许多患者不能坚持。关节支具治疗则需要长时间将关节支具装置于患肢，对患者的日常活动和工作影响较大。局部注射治疗是治疗肱骨外上髁炎的经典治疗方法，尽管操作简单方便，但远期疗效欠佳。
1980年，Chaussy首次应用体外冲击波疗法治疗肾结石并获得成功。近年来，冲击波的治疗范围逐渐从碎石、治疗骨折不愈合等扩大到慢性疼痛治疗领域。冲击波的震波可以穿过体液和组织到达患处，当其进入人体后，由于接触的介质（如脂肪、肌腱、韧带和骨骼组织等）不同，可在不同组织的界面处产生不同的机械应力，从而对细胞产生不同的拉应力和压应力。拉应力可以对组织产生松解作用，促进局部微循环。压应力可促使细胞弹性变形，增加细胞摄氧，从而达到治疗目的。此外，局部高强度的冲击波能对神经末梢组织产生超强刺激，降低神经敏感性，抑制神经兴奋传导，从而起到缓解疼痛的作用。rESWT疗法作为一种非侵入性的治疗方法，具有无创伤、不良反应少和易被患者接受的优点。Pettrone等采用rESWT治疗114例肱骨外上髁炎患者，结果发现61％的患者疼痛VAS评分较治疗前降低50％。王成秀等报道，冲击波治疗肱骨外上髁炎的显效率为68％，有效率为89％。本研究发现，rESWT组治疗后后1年时的显效率为87％，与以往的研究结果相似。
本研究结果显示，两组患者治疗后1个月时的疼痛VAS评分均显著低于同组治疗前；局部注射组治疗后1个月时的疼痛VAS评分显著低于rESWT组同时间，但治疗后6个月和1年时的疼痛VAS评分出现反弹，显著高于rESWT组同时间和同组治疗后1个月，而rESWT组治疗后各时间之间的疼痛VAS评分的差异并无统计学意义；rESWT组治疗后1年的显效率显著高于局部注射组。上述结果表明，局部注射的近期疗效较好，但中远期疗效欠佳；rESWT治疗的疗效稳定，远期疗效明显好于局部注射治疗。
作者：张基 佟明亮 顾卫东 单位：复旦大学附属闵行医院麻醉科