肥胖证候研究范文

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《上海中医药杂志》2014年第六期

1现代医家对肥胖证候的认识

1991年，全国肥胖病研究学术会议将单纯性肥胖的主要证型归纳为脾虚湿阻证、胃热湿阻证、肝郁气滞证、脾肾阳虚证和阴虚内热证［4］。之后的《中药新药临床研究指导原则》［5］及1997年全国肥胖病研究学术会议［6］延续了上述5种证候分类。而在2007年出版的新世纪《中医内科学》教材中，肥胖的主要证型归纳为4种，即胃热滞脾证、痰湿内盛证、脾虚不运证、脾肾阳虚证［7］。尽管如此，仍有许多文献报道中的肥胖证型与之相左。宰军华等［8］搜集2008年以前见诸书刊杂志的关于肥胖证候描述的文献，归纳出数十种证型，如脾虚湿阻、胃热湿阻、肝郁气滞、脾肾两虚、阴虚内热、胃肠实热、气血瘀滞、寒湿凝滞、肝郁湿热、气血亏虚、肝肾亏损、阴虚精亏、阴虚肝旺、阴虚血燥、肝肾阴虚、心肾不交、脾肾阳虚、肝热夹湿、寒湿痰凝、湿热痰结、风湿夹热、气滞血瘀、脾湿痰浊、脾肾实热、胃热滞脾、痰湿脂膏、肾气不足、脾虚不运、痰浊内盛、脾虚痰湿，等等。2008年以来，未见肥胖证候相关的文献综述。笔者通过中国知网、万方和维普数据库检索2008年1月到2012年12月期间关于肥胖证候的文献，发现相关报道并不多。赵恒侠等［9］认为气虚痰阻是本病的主要证型，临床上将患者分为气虚痰阻证及非气虚痰阻证。严孙杰等［10］认为脾虚痰湿和气滞痰阻是本病的主要证型。其他文献提及的肥胖证型主要有以下类型:肺脾气虚证、痰浊内盛证、胃热炽盛证、气滞血瘀证、肾精亏损证、胃肠实热证、脾虚湿阻(痰浊)证、肝郁气滞证、营养过剩证、胃热湿阻(蕴)证、脾肾两(阳)虚证、脾胃实热(胃热滞脾)证、脾肾阳虚证、肾气不足证、脾虚不运证、湿热内盛证、肝肾阴虚证和阴阳两虚证［11-20］。与2008年之前的文献相比，证型自由度有所减少。

2肥胖证候研究中存在的问题

如前述，肥胖证候的研究由来已久。众多医家开展了许多工作，取得了丰富的结果。但是肥胖的证候特点仍未能取得一致，笔者认为主要问题有以下几点。

2．1研究病例数偏少2008年以来发表的文献中，仅有1篇［12］以证候调查为主的文献，纳入病例数为135例。其余均为某种证候患者的中医治疗临床观察，仅有4篇［11，14，17，20］病例数在100例以上，其余均在100例以下。相比糖尿病和冠心病［21-22］证候研究的病例数分别为12575例、14210例及证候调查文献的数量分别为70篇、95篇，肥胖证候研究结果的偏倚性大大增加。

2．2证候命名不规范从宰军华［8］总结的2008年以前的肥胖证候研究报道中，可以发现证候命名存在多种问题。其中，有同证异名的现象，如脾肾两虚和脾肾阳虚、气血瘀滞和气滞血瘀之类;有《中医临床诊疗术语国家标准(证候部分)》以外的自创证型名称，如脾肾实热、阴虚精亏、痰湿脂膏之类;也有些文献未叙述证候判定的依据和方法。2008年以来，同证异名现象有所减少，但自创证型名称的现象仍存在(如营养过剩证［13］)。

2．3病性及病位未统一现有文献中肥胖证候都采取传统辨证模式进行辨证。检索文献中除赵恒侠［9］采用病性辨证以外，其余文献均采用脏腑辨证及病性辨证相结合方法。但由于对证候描述的不统一，以及肥胖病尚未明确其主要涉及脏腑及主要涉及病性，使得各个医家所得出的证候分型结果多种多样。如田建华等［12］认为肥胖的主要脏腑在肺、脾、胃、肾，主要病性为痰、热、气滞、血瘀及津亏，因此将肥胖分为肺脾气虚、痰浊内盛、胃热炽盛、气滞血瘀、肾精亏损。而任彬彬等［20］则认为肥胖的主要脏腑在肝、脾、肾，主要病性为气虚、阳虚、阴虚、气滞，因此将肥胖分为肝郁气滞、肝郁脾虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、阴阳两虚。

2．4判定标准不明确诚然，证候判定是一种主观判定。但是，为了开展中医科研，国家及行业协会已经制定了一些相对客观的证候判定标准，例如分主症、次症进行辨证。检索文章中仅有赵恒侠［9］采用了根据二项以上的主症来辨证的方法。陈怀生等［11-14，16，19-20］通过具体的症状及舌苔脉象对肥胖进行分型。李艳双等［19］通过患者的主要症状及舌脉将肥胖分为脾虚湿阻、胃肠实热、肝郁气滞;严孙杰等［10，17］根据前人所得出的结论对肥胖进行分析。徐业［17］参考《中医内科学》将肥胖具体分为胃热滞脾、痰浊内盛、脾虚不运、脾肾阳虚。朴志娟等［15，18］则未完整叙述判定某证所需的证候条目及证型的判定标准，而是直接提出将肥胖分为脾虚痰浊、脾胃实热、肝郁气滞、脾肾阳虚而未提及分型的依据。除了上述问题，还有一些影响研究结论准确性的其他因素，例如数据收集的方法(证型问卷不统一)等等。这些问题降低了肥胖证候研究结果的严谨性，阻碍了临床研究水平的进一步提高。这也是肥胖证候特点、分布规律等未达成一致的主要原因。证是中医治疗的前提，我们需要尽快了解、归纳现阶段我国肥胖人群的证候特点和规律，以寻求更有效的治疗方法和手段。

3证素可以作为肥胖证候研究的科研手段

近年来，证素辨证逐渐成为中医证候科研中的常用方法。证素是构成证候的要素，包括通过辨识证候而确定的病位和病性。证素辨证目的确切、内容完整统一;其组成要素的内涵外延明确、特征规范;其理论层次清楚，术语统一，表述严密;其证名自然规范，克服以往诸法混用、概念不清、内容错杂的弊端。证素的独立性和规范性，证素组合的灵活性和多样性，既能反映慢性病证候的本质和特征，也对临床论治具有指导意义。目前，证素辨证已经成功运用于多种慢性复杂性疾病证候特点的归纳和总结，例如心力衰竭［23］、代谢综合征［24］等。证素辨证在中风病证候临床研究中运用最为成功［25］，在国家科技部攻关项目资助下，该研究团队总结了中风病“风、火、痰、瘀、气虚、阴虚”6种主要证素，界定了各个证素特异性的症状和体征，并发现了中风患者的证素组合(54种组合)和常见组合类型，对中风病的防治意义重大。肥胖病也是一种复杂的慢性疾病，证素辨证应该也可以运用并获得预期的研究结果。不仅如此，证素辨证也为包括聚类分析、因子分析、复杂系统熵聚堆在内的多种统计学方法的应用提供基本条件［26-27］。这些统计学方法可以在一定程度上解决单个研究病例数偏少的问题，帮助我们更好地探索、分析肥胖证候复杂的体系，并总结和归纳其特点和规律。

4小结

综上，肥胖证候的研究，鉴于病例数少、证候命名不规范、辨证方法不统一、判定标准不明确等原因，研究成果有限。肥胖的主要证候尚未统一，证候特点的归纳停留在理论层面，缺乏临床报道支持。证素为核心的辨证体系，已经在多种慢性复杂疾病的证候研究中成功运用。借助这种方法，通过扩大样本量的临床研究，我们可以更好地挖掘、归纳肥胖病的证候特点，指导中医药防治肥胖病的临床实践。

作者：史晓娜陶枫陆灏沈远东单位：上海中医药大学研究生院上海中医药大学附属曙光医院内分泌科上海市中医临床重点实验室