医院儿科护理学习见闻与启示范文

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摘要:介绍了笔者在德国纽伦堡医院进修学习时的见闻,包括德国的医保制度、护士培养模式、纽伦堡医院儿科的护理理念、护士管理以及临床护理模式等,为国内的护理工作开辟新思路。

关键词:儿科护理;德国;纽伦堡医院;护理管理;医保制度;护士培养模式;学习见闻

在医院及科室的大力支持下,笔者有幸于2017年11月赴德国纽伦堡医院(KlinikumNuremberg)儿科进行为期3个月的进修学习,亲身感受了中德两国不同文化背景下的护理理念、护理教育、护理管理、临床护理模式的差异,对此留下深刻的印象,获得了许多值得学习和借鉴的经验。

1德国医保制度

德国是世界上第一个立法实施社会保障制度的国家,德国的医疗保险分为法定医疗保险(GesetzlicheKrankenversicherung,GKV),即公立保险,以及私人医疗保险(PrivateKankenversicherunrg,PKV),即私立保险,绝大多数德国人必须参加法定医疗保险,少数高收入的德国人(10%左右)会选择参加私立医疗保险。社保中的医疗保险是强制执行的全民医保,即只要参加工作,就必须用个人收入的15%来缴纳保险费用。病人到医院看病治疗不需要考虑任何费用问题,治疗结束后,保险公司会与医院结账。所以在整个治疗过程中,德国的医患之间不涉及任何医疗费用问题。

2护士的教育培养模式

2.1德国教育体制

德国的基础教育从6岁开始,经过4年的小学后,根据4年级的平均成绩进入3种不同的学校:①9年的文理中学(Gymnasium),毕业后直接读大学;②6年的实科中学(Realschule),毕业后进入职业学校或者再读2年的定向专业高中课程后可以读定向专业的大学;③6年的职业预校(Hauptschule),毕业后进入职业学校。

2.2护士的培养模式

护士的培养模式是通过实科中学的基础文化教育后,进入护士学校学习3年,毕业后取得健康与医疗护士资格证书即可从事护理工作,护士学校毕业后也可以选择继续在大学学习2年,通过学士考试,获得学士学位。护士的在校教育与国内存在很大的差异:①德国实行双元制职业教育,学生在接受学校理论培训的同时接受医院的实践技能培训,一般是2周~3周的理论学习与2周~3周的医院实习交替进行,临床实践的学时要多于理论学习。相比我国集中理论学习2年~3年,最后1年进入临床实习的模式而言,德国这种理论联系实践的方法,更能加深学生的印象,提高学习效果。纽伦堡医院也有自己的护士学校,因此每天都有大量的实习护生分布在各个病区。②护士学校的第3年,护生可以根据自己的兴趣爱好选择成人护理还是儿科护理,进入工作岗位后,从事成人护理的护士是不允许跨专科从事儿科护理,而儿科护士可以从事成人护理工作。儿科护士要从事PICU的工作,还必须有2年工作经历后,再参加为期2年的新生儿、儿童重症监护培训项目并通过考核后方可上岗。

3医院学习见闻

3.1医院及科室概况

德国纽伦堡医院是欧洲最大的城市综合性医院之一,已有115年的历史,拥有2370张床位,6000余名员工。纽伦堡医院分为南院(Klini-kumSüd)和北院(KlinikumNord),产科和儿科分布在南院。整个儿科分为6个病区,约130张床位,其中2个儿内科,1个儿外科,1个儿童心理科,1个初生婴儿病区(相当于新生儿科),1个ICU(收治包括新生儿在内的重症患儿),并没有像国内很多医院一样,以出生28d为界限分为儿科和新生儿科。

3.2临床护士的管理模式

3.2.1护士的人力配置

德国的护士分全职护士和非全职护士两种,全职护士每个礼拜的工作时间为38.5h,非全职护士可以根据自身情况选择全职时间的90%、80%,甚至50%,医院也是根据上班时间的长短给予不同的薪酬,这种管理非常人性化,可以满足护士个性化的需求。每个病区根据疾病的严重程度配置护理人力,PICU每个护士一般分管1例~3例患儿,而儿内科每个护士分管6例~7例患儿。3.2.2护士的排班模式护士长结合科室及护士的需求,每次制定1个月的排班计划,所以护士要提前1个月安排好自己的休假计划。纽伦堡医院也实行APN排班(A班为06:00~14:12,P班为13:18~21:30,N班为21:00~6:30),但A班上班时间很早,每个班次有30min的茶歇时间,两个班次之间有0.5h的交叉是属于交接班时间,虽然ICU和新生儿病区每个护士只分管1例~3例患儿,但他们都会严格遵守规章制度进行非常细致的交接班。在PICU,除了有三胎及以上的超早产儿出生时,一般情况不安排备班护士,如果有护士出现特殊情况不能上班,则由搭班的护士分摊工作量。3.3医护一体化查房及多学科协作的诊疗模式不同学科之间沟通顺畅,协作紧密。放射科的医生每天早上参加PICU的晨交班,共同讨论X线及MR的检查结果以及是否需要复查等;周一至周五的中午,整个大儿科会有middaymeeting,大多数为病例讨论,参加人员除了儿科系统的医生外,还包括放射和B超科的医生。每天早上医生、护士分开交接班,PICU医生的查房和交接班是同时进行的,因为整个病区每个班次只有1名一线医生。医生查房的时候,管床的责任护士全程参与,一起讨论患儿的治疗、护理情况后,医生在床边开出医嘱,护士执行。这种查房模式方便医护沟通,有利于医护双方更全面地了解所分管患儿的情况。

3.4医疗、护理用品尽可能满足临床需求

德国有很多符合新生儿及儿童需求的药品剂型,例如:国内的维生素K1只能静脉给药或肌肉注射,而德国的维生素K1既可以静脉给药,也可以口服给药,这种剂型不仅减少了护士的工作量以及操作带来的风险,还避免了肌肉注射给宝宝带来的痛苦;早产儿常用的口服铁剂是浓缩型的,每次口服1滴、2滴,既方便护士操作,又不增加患儿的消化负担;血管活性药、镇痛剂等药品的规格也非常方便临床使用,例如多巴胺1支是5mL,含量50mg,一支多巴胺加45mL0.45%的盐水,配置后的浓度为1mg/mL,根据速度控制给药量,这种方法不仅配置简单,而且方便调整剂量,而国内的多巴胺是2mL,含量是20mg,按患儿的实际需要量配置,护士配置的时候需要将mg换算成mL,不仅抽取的药量不够精确,还容易出错。仪器设备也是尽可能符合临床的需求,例如:热奶器使用干性恒温加热(金属传导加热),可以放置奶瓶及各种型号的注射器,操作起来简单方便,国内的热奶器都是湿性加热,容易污染奶液,也不方便加热小剂量的母乳。磁共振室配备无线心电监护仪,患儿贴上脉氧探头及心电电极片,这台监护仪可以在磁共振室外接收到信号,既满足了患儿监护的需求,又不会干扰核磁共振设备的运转。

3.5重视疼痛管理

PICU的护理车上放有各年龄阶段的疼痛评估量表(包括新生儿、<4岁、4岁~10岁、10岁以上),护士每班都会评估并记录,特别是术后及使用呼吸机的患儿还会有一张单独的疼痛评估记录表放在病历的首页,方便医护人员查看。当进行一些轻中度的致痛性操作时(如静脉穿刺、采血等),会常规使用安慰奶嘴及口服30%的葡萄糖等非药物性镇痛方法缓解患儿疼痛。病区也备有各种镇痛药物,如吗啡、芬太尼、咪达唑仑、对乙酰氨基酚、布洛芬等,术后患儿、气管插管患儿都会常规使用止痛药物。

3.6医院感染的控制

3.6.1手卫生依从性高

不管是医护人员、清洁工、护工还是来访人员都能严格落实手卫生制度。速干手消毒剂随手可得,而且非常好用,使用后不会出现皮肤开裂、脱皮的情况。PICU、新生儿病区入口处都配有手消毒剂及醒目的标识,每个病房里面也配有流动水洗手设施,但基本上很少使用,如果需要使用的话,必须盖住水槽的污水排出口,因为他们认为流动水冲入下水道的过程容易导致下水道的细菌飞溅出来,污染空气及物体表面。

3.6.2重视环境及物体表面的清洁消毒

清洁工每天都会很认真细致地清洁地面2次,责任护士每天会使用消毒湿纸巾擦拭整个床单元所属的物体表面(包括暖箱、输液泵、呼吸机等)。而且每位工作人员都很自律,只要接触过患儿的物品,使用后都会自行擦拭消毒。包括躺椅、泵奶器,家长们使用后都会自觉主动地擦拭消毒后归位。

3.6.3重视床边隔离及标准预防

每个患儿床边都配有一套基本物品,包括梳子、量尺、润肤油、听诊器、体温计、纱布、吸痰管等,专人专用。执行标准预防,只要有可能接触到患儿的血液、排泄物时都会戴一次性清洁手套,例如更换尿片、拔针、静脉穿刺等。不管患儿是否存在感染性疾病,只要工作人员的身体可能触碰到患儿或患儿的床单位,都需要穿一次性隔离衣,穿上隔离衣后活动范围仅限患儿床边,所以整个科室每天隔离衣的消耗量非常大。通过这条措施,再结合手卫生,可以最大限度地降低交叉感染的机会。

3.6.4隔离标识清晰明了

当患儿需要隔离时,会在病房门口悬挂隔离标识。隔离标识是用A4纸打印后过塑,内容包含消毒剂的种类、防护用品、垃圾处理、床上用品的处理等,使用时只要在相应的措施前面打钩。这种图文并茂的形式,即使是非专业的人员也能明白需要采取哪些措施。

3.6.5严格终末消毒

患儿转科、转院或者出院后都会对床单元进行严格的终末消毒。首先护士清理整个单元的物品、一次性的备用物品(包括未使用的吸痰管、纱布等)全部丢弃,随后Houseservice的工作人员(相当于国内的护工及清洁工)会擦拭消毒呼吸机、监护仪、微量注射泵、体温计、听诊器等非一次性物品,并彻底清洁地面。暖箱送往处置室(整个儿科配有1个专门消毒暖箱和奶瓶的房间)进行清洁消毒。负责暖箱消毒的工作人员同样非常严谨,每个步骤都是按标准化的流程执行,每个部件,甚至包括小零件、小缝隙都会仔细认真地清洁,每消毒好一个暖箱后,工作人员都会消毒手和更换围裙,再处理下一个暖箱。

3.7强大的服务支持系统

医院安装有自动化传输系统,遍布各个科室和部门,可以用来传送标本和文件,大大地节省了人力。医院负二楼设有大型的被服、洁具物品处理中心,负责全院的病床、被服、洁具的清洁消毒。每层楼安装有传送电梯和设备,专门用来输送这些物品,而不需要安排人员去指定的地点送物、取物。这种集中管理的方式,相对于国内大部分医院将病床、洁具的消毒工作分散在各个病区而言,可以充分地整合资源,降低人力成本,提高工作质量和工作效率,值得我们借鉴。整个儿科系统还配有一台奶瓶自动清洗消毒机,大小约2m×1m×3m,一次可消毒168个奶瓶,清洁消毒1次耗时1h。每个病区还配有自动洗碗机,用来消毒杯子、碗碟、刀叉等(这些物品都由医院提供),方便员工用餐。医院在儿科设置了1个静脉营养配置室,专门负责整个儿科系统静脉营养液及贵重药品的配置。科室也有一定数量的备用药品,护士每周清点2次,列出所需药品的清单发送至药房,由药剂师配送,而不需要每天派人去药房领药。

3.8健全的转运系统

3.8.1院外转运

院外转运系统很发达,医院旁边设有停机坪,可以通过直升机转运病人,即空中“120”,院外转运由专门的急救中心负责。进修期间1例出生体重450g,24+2周,治疗159d的支气管肺发育不良患儿的转运给笔者留下了深刻的印象,转运团队包括1名飞行员,1名急救医生,1名医生助理,3名急救服务人员,另外新生儿科还派出了1名高年资主治医师,转运前的准备工作花了将近1h,携带微量注射泵9台,最后患儿在使用一氧化氮吸入治疗的情况下,带着气管切开套管、深静脉置管(CVC)、尿管、胃造口成功转运至曼海姆肺病中心。

3.8.2院内转运

危重患儿外出检查时,医护人员都会携带急救包前往。更值得详细介绍的是产儿科之间的转运。①布局:产科在新生儿科的楼上,紧急情况下,新生儿科医护人员可以在30s到达现场。产科有1个专用的手术间,新生儿复苏室紧邻这个手术间和分娩室,新生儿娩出后如果需要抢救可以立即送入复苏室,不存在手术间温度过低影响患儿体温的问题。②复苏及转运团队:只要有早产、剖宫产、高危患儿出生,新生儿科都会有1组医护人员提前到场,每个患儿配有1名医生和1名护士,特殊情况增加医护人员,进修期间碰到1例29+2周,三胞胎出生,共有5名医生和3名护士参与复苏及转运。新生儿娩出后,通过初步的处理和查体,再确定是否需要转入新生儿科。如果患儿胎龄小,预计需要使用固尔苏治疗,会提前准备好,直接在复苏室给药。③复苏物品及转运设备:复苏室的物品及转运设备由PICU负责管理,每天有专人检查物品(喉镜、气管导管、注射器、吸痰管、留置针、采血器等)及设备(暖箱、呼吸机、心电监护仪、微量注射泵等),确保各种物品处于备用状态。如果患儿需要转入新生儿科,病区也会做好相应的准备工作,确保顺利衔接。

3.9人性化医疗护理服务

尊重生命,以人为本的服务理念渗透在纽伦堡医院的每个角落和医务人员的每个工作细节中,大到医院的布局设计,小至工作人员浅浅的一个微笑。医院的环境很优美,科室布置得很温馨,色彩以红色、橙色、黄色等暖色调为主,病区入口及病区内都设有儿童娱乐的场所,进入儿科,仿佛置身于游乐场,不会让人感到冰冷和压抑。不管是医护人员还是Houseservice的工作人员,都非常友善,每个人见面都会点头问好,微笑致意,医患关系非常融洽。家长全天24h可以随时探望患儿,医生、护士都会很热情地接待家长,告知患儿目前的情况,如果病情允许,家长可以袋鼠抱和做一些简单的生活护理,如喂奶、换衣服、换尿片、量体温等。每个病房设有类似餐厅的房间,免费为病人及家属提供餐点、咖啡及茶水,还为家长提供泵奶器和消毒好的奶瓶。科室有各种型号的衣物、帽子、袜子,病情稳定的患儿都穿着漂亮的衣服裤子,戴上帽子,甚至暖箱里面的早产儿都穿着背心和袜子。护士需要进行一些护理操作时,会先触摸宝宝右侧足底,亲切地呼唤患儿的名字,不至于让患儿突然受到惊吓。创新是引领发展的源动力,纽伦堡医院随处可见的自动化设备、方便实用的小工具、小物品是德国人创新精神的充分体现,非常值得我们去学习,今后的工作中需要结合临床需求,不断更新理念,革新技术,改进工作方法与模式,提升护理服务质量。新生儿科很多工作制度及护理常规也与国内存在很大的差异,例如口腔护理、脐部护理、沐浴的方法及频次、母乳管理等,很多东西值得去借鉴,但也不能全盘照搬,还需要与医院及科室的实际情况相结合。人文关怀是我们与纽伦堡医院差距最大的一个方面,在现有的条件下,如何进一步做好人性化护理,提升家长满意度,构建和谐医患关系,仍是需要积极思考及探索的问题。

作者：陈丽莲