温药在湿热病中的应用范文

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《四川中医杂志》2015年第六期

1《湿热病篇》中温药的运用

1.1邪在卫表湿热病邪初起在卫表，郁遏气机，宜用芳化宣散之品以宣通气机，透化在表湿热之邪。正如薛氏在篇中的第2条云：“湿热证，恶寒无汗，身重头痛，湿在表分……”此乃阴湿伤表，故用藿香、香薷、羌活、苍术皮等芳香辛散，透化表湿；而第3条为湿中蕴热郁于肌表之候，表现为“恶寒发热，身重关节疼痛，湿在肌肉，不为汗解”，薛氏治以滑石、豆卷、茯苓、通草等利湿泄热，伍以藿香、苍术皮、荷叶等宣化肌表之湿。

1.2邪入经络篇中第4条云：“湿热证，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧中……”本条是湿热直接侵犯脉络而导致发痉，为湿热病的一种兼变证候，而并非热盛动风的痉厥。治疗时加入威灵仙、苍耳子、海风藤等祛风渗湿、宣通脉络。

1.3邪在气分上焦肺卫病程短暂，湿热之邪很快侵入中焦脾胃后临床表现多样，可进一步出现湿重于热、热重于湿、湿热并盛、湿热阻闭中上二焦、邪伏膜原、湿热弥漫三焦等不同的临床证型。而在这些不同临床证型的治疗中薛氏都恰如其分的运用了温药进行治疗。篇中第12条云：“湿热证，舌遍体白，口渴……”此为湿浊极盛尚未蕴热，阻滞中焦脾胃，水液不能正常输布之证，薛氏认为此湿邪极盛之候，宜“重用辛开，使上焦得通，津液得下也”，治用厚朴、草果、半夏、菖蒲等味辛开。第10条云：“湿热证，初起发热，汗出胸痞，口渴舌白……”为湿重于热，蕴阻中焦，气失宣畅之候，其病在中焦气分，故多用辛温宣通中焦气分之药，如藿梗、蔻仁、杏仁、枳壳、苍术、厚朴、草果、半夏、干菖蒲、佩兰叶等味。第37条云：“湿热证，壮热，口渴，自汗，身重，胸痞，脉洪大而长者……”乃湿热滞于阳明之经，热重于湿，用白虎汤清阳明之热为主，加辛苦温的苍术以燥化太阴脾湿。第13条云：“湿热证舌根白，舌尖红……”此为湿渐化热而成湿热俱盛之证，治疗时宜化湿清热同时并进，不可专以辛开为务，故用蔻仁、半夏、干菖蒲等辛开再配以大豆黄卷、连翘、绿豆衣、六一散等味清热祛湿，因其余湿犹滞，不可轻易使用滋润养阴之品。第14条云：“湿热证，初起即胸闷不知人，瞀乱大叫痛……”此为湿热阻闭中上二焦，治宜草果、槟榔、鲜菖蒲、芫荽等。薛氏自注中云：“乃湿热俱盛之候，而去湿药多，清热药少者，以病邪初起即闭，不得不以辛通开闭为急务，不欲以寒凉凝滞气机也。”第8条云：“湿热证，寒热如疟，湿热阻遏膜原……”治疗上也用了：厚朴、槟榔、草果、藿香、苍术、半夏、菖蒲等大量芳香化湿理气之品以和解少阳、燥湿化浊。第9条云：“湿热证，数日后，脘中微闷，知饥不食……”多见于湿热病后期，余邪蒙绕三焦，胃气未舒，用藿香叶、佩兰叶等味等轻清芳香之品，以宣上焦阳气，调整中焦气机。

1.4湿热病邪转化

1.4.1湿热化燥湿热病程中最易化燥伤阴，出现各种变证。篇中第15条云：“湿热证四五日，口大渴胸闷欲绝，干呕不止，脉细数，舌光如镜……”此胃液受劫，胆火上冲，阴虚气滞，治宜西瓜汁、金汁、鲜生地汁、甘蔗汁，磨服郁金、木香、香附、乌药等味，养阴之品易于呆滞气机，而行气之品又每易耗伤津液，薛氏采用滋而不腻之诸汁磨服行气解郁之品，甚具巧思。第5、7条均为湿热病，热极入营阴，津液耗而阴亦病，心包受灼，神识昏乱，证见“壮热口渴，舌黄或焦红，发痉神昏，谵语或笑”或“壮热烦渴，舌焦红或缩，斑疹胸痞，自利神昏，痉厥”治疗用大剂犀角、羚羊角、生地、玄参、银花露等清气泄热、凉营救阴配以鲜菖蒲、至宝丹、紫雪丹等开窍息风。而至宝丹、紫雪丹中含大量辛温走窜的药如：麝香、安息香、雄黄、木香、沉香、丁香以开窍醒神、辟秽化浊、豁痰解毒。湿热化燥，热入营血，治宜清热养阴、凉血息风。但养阴之品易于呆滞气机，联合辛温行气之品可避免单用养阴和行气药所带来的副反应。当邪蒙心包出现神昏、谵语、痉厥等症时，辛温走窜的开窍药和清热凉血药合用可达到清热开窍、化浊解毒的效果。这是单用开窍药或清热凉血药都达不到的。

1.4.2湿从寒化湿热病邪，若湿邪偏重或患者素体阳虚，或过用寒凉之药，则可从寒化，或伤阳气，或为寒湿。第25条云：“湿热证身冷脉细，汗泄胸痞，口渴舌白……”此条乃湿邪伤阳，理合扶阳逐湿，不得妄用寒凉，治宜人参、白术、附子、益智等味温补阳气兼利湿邪。第26条云：“暑月病初起，但恶寒，面黄口不渴，神倦四肢懒，脉沉弱腹痛下利……”此条为湿邪伤阳，太阴告困，宜温宜散。治疗仿缩脾饮或大顺散、来复丹等法，用砂仁、草果、扁豆、香薷、肉桂、干姜等辛香温散、利气快脾。湿热病邪从寒化多表现为脾阳虚湿气困阻，治疗理应温中散寒，芳香化湿之品以温脾化湿，恢复脾胃功能。

1.5湿热病后期调理湿热病后期，余邪未清，临床表现多样，然治疗时常用温药以调理脾胃功能而收功。薛氏篇中有详细论述。如第17条云：“湿热证，呕恶不止，昼夜不差欲死者，肺胃不和，胃热移肺，肺不受邪也……”此为湿热余邪留归于胃，胃气上逆而致呕恶不止。薛氏以苦寒的黄连降上冲之胃火，配合温散之苏叶通降顺气以通肺胃。只用少许两味药就治愈好似很重的症状。第22条云：“湿热证，按法治之，数日后，忽吐下一时并至者……”此为湿热病邪已解中气亏虚，脾胃之气升降悖逆，而见吐泻，药用宜生谷芽、莲心、扁豆、薏苡仁、半夏、甘草、茯苓等味，甚者用理中法温中散寒，使脾胃升降运化功能恢复正常而吐泻自愈。第28条“湿热证，曾开泄下夺，恶候皆平，独神思不清，倦语不思食，溺数，唇齿干……”此为胃气不输，肺气不布，元神大亏，乃湿热病后期邪退正衰之象，此时治宜清补以益气生津，调补肺胃，不宜滋腻，否则反不利于气液输布。第38条云：“湿热证，湿热伤气，四肢困倦，精神减少，身热气高，心烦溺黄，口渴自汗，脉虚者……”此为湿热余邪未净，中气受伤脾气虚弱，肺气不足津液受伤，治疗着重补气生津，参以清泄邪热，用东垣清暑益气汤主治，方中药味颇多，学者当于临证时斟酌去取。湿热病后期邪去正衰，脾胃功能异常。健脾补气、恢复脾胃升降气机及其运化水湿的功能是关键，而这些都需要用到大量辛温理气、甘温健脾、苦温燥湿药。

1.6痢疾证治痢疾，古称滞下，病因总以湿热为多。湿热外侵，脾胃运化功能失常，积滞内停。邪滞肠道伤及气血，治宜化湿导滞、清肠止痢。薛氏在篇中对痢疾有较为详细的论述，如第41条云：“湿热内滞太阴，郁久而为滞下。”其证“胸痞腹痛，下坠窘迫，脓血稠黏，结后重，脉软数”，治疗用厚朴、槟榔、木香等温药以通导积滞、行气活血。第42条云：“痢久伤阳，脉虚滑脱者，真人养脏汤，加甘草、当归、白芍。”此条为痢久损伤脾阳之证，脾阳虚者当补而兼温，真人养脏汤功专补气散寒，温中固涩，于虚寒下利、滑脱失禁者最为适用。而对于第43条“痢久伤阴，虚坐努责者”，用熟地炭、炒当归、炒白芍、广皮之属主要是和营养阴。调气活血是痢疾治疗中的重要治则，而理气药和活血药多为温药，在湿热邪气较盛时和清热祛湿药共同奏功。当久痢虚寒时更要温中固涩、温补脾阳。

2结论

湿热病是温病中很重要的一部分，其病症特点、传变规律、治法方药同温热病都有所不同。本文通过对薛氏的《湿热病篇》治疗用药方面进行研究发现：①薛氏湿热病并不忌用温药，且无论是邪气在表、邪在气分，还是湿热化燥入营入血都有所运用。②湿热病运用温药的种类多，涉及解表药、化湿药、理气药、温里药、开窍药、补虚药等，但以化湿药、理气药运用最频繁。这主要是由湿热病与脾胃的关系所决定［2］。湿热病会导致脾胃功能紊乱，而调治脾胃除了健脾补脾外，理气和化湿起了非常重要的作用，而且化湿药直接针对湿邪，所以这类药在湿热病中用得非常多。③薛氏在使用这些温药根据病位、湿热邪气的轻重和邪正盛衰的情况而有所差别。病邪在表以轻清芳香宣化邪气为主，多用解表和芳香化湿药。邪入气分、邪伏膜原时以理气和化湿药为主。湿邪为主尚未化热时，重用辛开宣透，以化湿为主。湿热并重时要清热祛湿，以化湿药和清热药并用。湿热病后期邪去正衰，以温阳、补脾、理气药为主。总之，在治疗湿热病时我们不但要用好清热药，还要用好各类温药，关键是在临床上要善于根据病情的变化，随证施治，不可有所成见、固步自封。中医的关键还是辨证，有是证就用是方，有是证就用是药。

作者：唐梁 向琪 单位：广州市南沙中心医院