肝硬化自发性细菌性腹膜炎预后研究范文

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摘要：目的回顾性分析失代偿期肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎（SBP）患者的易感因素及预后因素。方法研究广州市红十字会医院消化内科2015年1月-2017年12月293例住院患者中符合肝硬化腹水患者的临床资料，分析SBP组与非SBP组的易感因素及预后影响因素。结果293例肝硬化腹水患者中发生SBP者136例，占46.4%。单因素分析显示SBP病史、白蛋白（ALB）、血Na+、总胆红素（TBIL）、降钙素原（PCT）、凝血酶原时间（PT）、肌酐（Cr）、Child⁃Pugh评分和并发症（上消化道出血、肝肾综合征）是诱发SBP感染的危险因素，差异有统计学意义（P<0.05）；对SBP死亡组进行的预后多因素Logistic回归分析显示：上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征、重叠感染是导致死亡常见原因，而上消化道出血、血清ALB、血Na+、肝肾综合征是对预后有显著性影响的独立危险因素。结论SBP的发生和预后与多种因素有关，应适当处理以改善肝硬化腹水合并SBP患者的预后。

关键词：自发性细菌性腹膜炎；易感因素；预后因素；Logistic回归模型

肝硬化是多种病因导致肝细胞变性，坏死，肝脏纤维结缔组织增生、再生结节形成的慢性肝病，自发性细菌性腹膜炎（spontaneousbacterialperitonitis，SBP）是失代偿期肝硬化患者的一种严重并发症［1］，其发病机制是由于门静脉高压导致肠道菌群紊乱，使肠道细菌异位循肠系膜淋巴结进入体循环。SBP易复发、预后差［2］，探讨肝硬化并发SBP易感因素及预后因素，对早期发现和积极防治SBP，提高失代偿期肝硬化治疗成功率极其必要。本文拟对136例失代偿期肝硬化合并SBP患者进行回顾性分析，为改善临床治疗方案、预后评估提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2015年1月-2017年12月在本院消化内科及感染肝病科住院的失代偿期肝硬化伴有腹水患者293例，纳入病例均符合国际肝病协会制定的失代偿期肝硬化诊断标准［3］，详细记录病例的病因、既往史、相关临床常规及生化检验资料。男187例，女106例，性别比为1.76∶1，年龄26~82岁，平均（56.63±4.16）岁；肝炎后肝硬化215例（乙型肝炎193例，丙型肝炎22例），占73.38%，酒精性肝硬化56例，占19.11%，不明原因肝硬化13例，占4.44%，原发性胆汁性肝硬化9例，占3.07%。所有病例在住院期间均进行腹水常规、生化及细菌培养，并排除癌性、结核性等继发性腹膜炎。

1.2方法

①将所有纳入病例按是否合并SBP分为研究组与对照组，其中SBP组（研究组）136例，非SBP组（对照组）157例，均收集整理所需资料：性别、年龄、病因、实验室检查结果、Child⁃Pugh分级、发生并发症及转归情况。SBP诊断标准［4］：具有腹膜炎临床表现；腹水多形核白细胞（polymorphonuclearleukocyte，PMN）计数≥250×106/L；排除癌性、结核性继发性腹膜炎，腹水培养阳性或阴性；②顽固性腹水：经限钠和大剂量利尿剂（速尿160mg/d，螺内脂400mg/d）腹水仍不能缓解或在治疗性腹腔穿刺术后腹水迅速回升。③以患者好转出院或在院死亡为治疗终点，将136例肝硬化合并SBP患者分为好转组107例和死亡组29例。

1.3实验室检查

血液学检查指标均由广州市红十字会医院临床检验医学中心完成。

1.4疗效判定

好转：临床症状好转，终末期肝病模型（modelforend⁃stageliverdisease，MELD）评分下降5分以上，且患者症状体征及实验室检查逐步好转；无效：临床症状无明显改善，MELD评分无下降，或患者病情恶化、死亡或需行肝移植。MELD评分计算公式：R=9.6×ln（肌酐mg/dL）+3.8×ln（胆红素mg/dL）+11.2×ln（INR）+6.4×（病因：胆汁性或酒精性0，其他1）。

1.5统计学分析

采用SPSS23.0软件进行统计分析，计量资料数据采用（x±s）表示，结果采用成组设计t检验，计数资料采用χ2检验，以Logistic回归作多因素分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般资料对比

研究组性别、年龄、顽固性腹水、肝性脑病与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；但研究组SBP病史、低钠血症、肝肾综合征、上消化道出血发生率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2两组临床生化检验指标及评分系统分值

比较两组白蛋白（albumin，ALB）、血Na+、总胆红素（totalbilirubin，TBIL）、降钙素原（procalcitonin，PCT）、凝血酶原时间（prothrombintime，PT）、肌酐（creatinine，Cr）、Child⁃Pugh评分差异有统计学意义（P<0.05），SBP患者血浆PCT检测值明显高于非SBP患者，符合SBP患者是细菌感染性疾病的诊断。说明ALB、血Na+、TBIL、PCT、PT、Cr、Child⁃Pugh评分与SBP有明显相关性，是失代偿期肝硬化并发SBP的易感因素，见表2。

2.3好转组与死亡组SBP患者并发症

比较对比好转组与死亡组并发症种类，结果显示上消化道出血、肝肾综合征、肝性脑病、重叠感染（合并肺部、肠道、尿路感染）在好转组与死亡组间差异有统计学意义（P<0.05），但低钠血症、顽固性腹水在两组间入病例中发生2个并发症患者死亡率显著升高（P<0.05）。

2.4SBP预后多因素

Logistic回归分析将经过单因素分析发现的SBP易感因素纳入到好转组和死亡组中进行Logistic回归分析，得出失代偿期肝硬化合并SBP预后有显著性影响危险因素：上消化道出血、血清ALB、血Na+、肝肾综合征，见表4。其中上消化道出血、肝肾综合征是患者短期内死亡高危因素（P<0.05），而血清ALB、血Na+水平则是降低患者病死率的保护因素（P>0.05）。

3讨论

自发性细菌性腹膜炎是肝硬化常见的严重并发症之一，发生率约3.0％~10.0％，预后差，早期识别、诊断和处理对于降低其发病率和病死率均具有重要的临床意义。其机制目前认为肝硬化免疫和防御功能降低，肠道内微生态失调致肠道致病菌过度增殖［5］，移位至淋巴系统并进入腹腔、肝脏Kupffer细胞清除、吞噬能力降低及白细胞黏附趋化与清除功能下降，临床表现为高胆红素血症、消化道出血、凝血功能障碍以及重叠感染等［6］。据报道失代偿期肝硬化发生SBP后1年病死率高达50%，且患者常伴并发低蛋白血症或营养不良而增加发生SBP风险［7］。本研究中SBP组在病史、低钠血症、肝肾综合征、上消化道出血、ALB、血Na+、TBIL、PCT、PT、Cr、Child⁃Pugh评分与对照组相比较差异有统计学意义，这说明SBP患者的肝功能、肾功能、凝血功能均较非SBP患者差。ALB水平与SBP发生关系密切，其原因可能因ALB降低则杀菌能力下降，为SBP发生提供条件［8］。SBP患者血浆PCT检测值也明显高于非SBP患者，符合SBP患者是细菌感染性疾病的诊断，但WBC差异无统计学意义，可能与肝硬化往往存在脾功能亢进，WBC未能真实反映患者实际感染情况有关［9］，因此ALB、血Na+、TBIL、PCT、PT、Cr、Child⁃Pugh评分与并发SBP有明显相关性，是肝硬化腹水并发SBP易感因素，也进一步说明这些指标在失代偿期肝硬化合并SBP中的预测意义。失代偿期肝硬化患者常因低盐饮食、排钠利尿剂使用、肾小管重吸收增加等原因造成稀释性低钠血症［10］。多项研究已证实低钠血症及严重程度与自发性细菌性腹膜炎呈正相关性，且此类患者在治疗过程中常伴利尿剂抵抗，当血钠低于120mmol/L时，又进一步加重组织细胞水肿，形成恶性循环。因消化道出血有效循环血容量不足，肠黏膜缺血水肿，肠道微环境破坏使感染更加难以控制［11-12］。故当合并消化道出血、肝肾综合征、肝性脑病及重叠感染时患者死亡率明显升高，发生并发症疾病越多，病死率越高。本研究随后把从单因素分析中筛选出来研究组的易感因素进行多因素Logistic回归分析，预测独立预后因素，研究结果显示：上消化道出血、血清ALB、血Na+、肝肾综合征是SBP预后最重要的4个独立危险因素，即伴上消化道出血、肝肾综合征SBP患者死亡风险是无此并发症患者1.53、3.36倍，二者是造成患者短期内死亡高危因素；血清ALB、血Na+相对危险度为0.01、0.08，则是降低患者病死率的保护因素，说明在肝硬化病情进展过程中，白蛋白合成等功能持续减退，门脉压力增加，易发生消化道出血，致肾灌注不足引发肝肾综合征［13］，最终造成内环境紊乱、多脏器功能不全死亡，故临床在SBP治疗过程中应保护肾脏功能，在使用抗菌药物时适量输入白蛋白或新鲜血浆，维持有效循环血容量以防止肝肾综合症发生，有效降低病死率，改善预后综上所述，在失代偿期肝硬化合并SBP患者的临床治疗过程应充分了解其发病易感因素及预后因素，依据患者临床症状及实验室检查动态变化综合判断病情，积极预防、及早制订有效的治疗方案，减少相关并发症发生，从而提高患者生存率。

参考文献

［5］葛琴，朱自力，冯晓云，等.血小板参数变化对肝硬化患者的临床意义［J］.热带医学杂志，2018，18（1）：69-71.

［7］栾雨婷，蔡文君，徐莹，等.肠道菌群在自发性细菌性腹膜炎发生发展中的作用［J］.临床肝胆病杂志，2016，32（8）：

［8］谢建伟，王蔚蔚，李继荣.肝硬化合并院内感染危险因素的logistic回归分析［J］.中国热带医学，2014，14（8）：978-980.

［11］曾丽金，李振宇，陈志斌，等.托伐普坦治疗肝硬化患者稀释性低钠血症疗效及安全性观察［J］.热带医学杂志，

作者：序友 杨绮红 叶国荣 舒建昌 单位：广州红十字会医院